凭脉开方:关脉独大，该用何方剂？
导读：吃补中益气汤上火怎么办？党参、生晒参和红参有什么区别？关脉独大，可以怎么治？打粉煮散和汤剂区别大吗？……高建忠老师第一次直播答疑，详细阐述了众多问题，当可谓谦谦君子，谆谆教导。
作者/高建忠
大家好。我是高建忠，前面我们一直通过声音交流，今天我们见见面。非常感谢大家对内伤学说的喜欢，对李东垣的喜欢。
其实从学习内伤学说来说，或者从对于李东垣学说的认识来说，我们都属于学生，我也属于学生。我们只不过是在这个领域里面一起学习，我更多的是把自己学的一些新的体会和大家分享或交流，其实谈不上老师。
我看了大家提的问题，有相当多的问题还是很有深度的。我也知道在座的大家肯定有很多人都是临床上的高手，可能我在回答这些问题的时候，有一部分学员觉得回答的不一定对，或者不一定合适，没关系的，请大家包涵。我们本着一种互相交流，互相学习，互相进步的这么一个态度，就可以了。
今天是我们线上的第一次答疑，大家提了一部分问题，我就顺着这部分问题谈一谈我的认识：
【问题一】高老师，您好，补中益气汤定方原理体现了“升浮”，但是没有体现“降沉”，如果长期服用此方，会不会导致上热或者气机不降？
这个问题如果直接回答的话，那肯定是会的。但是我们退回来，其实涉及到方证对应的问题。如果我们有是证用是方，有补中益气汤证，用补中益气汤方，那就不会有上热，或者是气机不降。如果没有这个证，我们误用了补中益气汤，肯定会有。
如果有这个证，我们用上补中益气汤本来见了效了，说该升浮的升浮起来了。而本来我们应该再使用别的方药或者别的治法了，而我们还继续使用补中益气汤，这是我们说的过用，也会出现这种上热或者气机不降的表现。
也就是说两种情况，一种情况就是我们误用用错了。第二种情况就是我们用的太多了，时间太长了，都会引起这种情况。
当然在李东垣的书里面也提到了这种情况：如果我们用过头了，或者该升的我们去升，结果出现了上热的情况，李东垣告诉我们适当的加点清降火的药，就不会出现这种情况。
如果大家想了解这一点，李东垣类似的论述，李东垣在那里面论述了对黄柏的使用，黄柏剂量的斟酌，黄柏什么时候该用，什么时候不该用，什么时候多用，什么时候少用。我们找一找益气聪明汤，我们就能明白这一点。
【问题二】高老师好，补中益气汤中人参是用党参还是红参或者生晒参呢？
这个问题也得根据临床具体情况来用。
实际上党参和人参的区别，党参相对温润一点，人参相对温燥一点。党参在补气的同时，多少有点养血的作用；人参在补脾气的同时，有补肾气或者补元气的作用。
你比如我们常见的病症，是我们没力气或者不想吃饭，或者肚子老下坠、大便老不成形等等这一类病症。从年龄上区分，中青年的病人，常规我们大约用党参就可以了。如果是高龄的病人，身体特不好的病人，或者是说女子崩漏的病人，特别是血崩的病人，我们用补中益气汤的时候，这时候还是需要用人参的。因为这儿还涉及到补肾中元气的问题，党参是没有补肾中元气作用的，而人参有，这是党参和人参的区别。
接下来就是生晒参和红参的区别。生晒参相对燥性小一点，红参相对燥性大一点。
再一个就是，红参从补元气的角度来说，这个力量是要比生晒参峻的。比如我在临床上，对于崩漏的病人，血崩的病人一定是用红参的，既不是生晒参更不是党参。而我们临床上碰到月经量偏少的病人，如果我们需要用补中益气汤的时候，我临床上还是相对党参用的多一点。因为它相对比较弱，适合比较长时间的服用，并且是它在补气的同时，在一定程度上有养血的作用。
我们临床体会，慢慢的发现人参有很好的减少月经血量的或者止崩的作用。而党参在一定程度上是有增加月经血量的这么一个作用。
【问题三】临床当中有很多双手寸脉弱尺脉也弱，只有关脉弦而有力或弦细紧，这类病人往往也有气短，适合使用东垣补中益气汤么？如果不适合应该使用哪类方剂呢？
这位朋友，肯定你临床上脉诊做的比较好一点，说寸脉弱尺脉也弱，那就意味着我们摸到这个脉象是关脉独显，也就是关脉要大于寸和尺。
那么从李东垣的理论体系来说，如果是右侧的关脉独大，那就考虑内伤的可能性大。如果左侧的关脉独大，那就考虑这么两种情况：一种情况可能是外感风寒刚起病。外感风寒刚起，六脉还没有表现出脉浮来，刚开始左侧的关脉（明显），其实从李东垣的体系来说，应该是关脉稍前，关前一分。
其实我们如果粗略地分寸关尺的话，我们摸到的主要就是关脉，应该是外感风寒刚起病。如果我们再过一两个时辰，也许就尺寸脉都浮起来了，这是一种情况。
另一种情况，临床上见到肝郁的病人，肝胆瘀滞的病人，他会表现出肝胆的脉象的这种独大来，这种情况有。
好，返回来说，如果是右侧的关脉独大，那么我们还应该分两种情况，一种情况就是在内伤病里面，由劳倦损伤引起来的脾胃气虚，在脾胃气虚的基础上有阴火内生，脾胃气虚阴火内生，那么他右侧的关脉会独大的。这时候大约我们需要用补中益气汤加减治疗。
而另一种情况就是食积，内伤病里面的食积病。内伤病里面的食积病证也可以表现为右寸的独大，如果典型的话就是右寸脉滑。当然有时候，我们摸不到典型的话，也只能摸到右手关脉独大。这时候它应该是一个实证，实证这时候应该是治疗食积。
在李东垣的体系里面更多的提到是枳术丸加减。当然临床上有时候也能用到后世的（方），你比如朱丹溪的保和丸之类的，有时候也能用到枳实导滞丸这一类的方剂，这也是李东垣的方剂。具体分情况来看，并不是说都可以用补中益气汤的。
当然在这个问题里面，他说这类病人往往也有气短。气短，补中益气汤证容易见到气短，但气短倒不一定是补中益气汤的主证。气短呀、乏力呀，虚证可以引起，实证也可以引起。
你比如说，食积的病人也会出现气短，肝郁的病人也会出现气短，分情况。甚至于外感风寒的病人也会出现气短，根据具体的病证来进行辨别。
好，这是这个问题。
【问题四】高老师好，东垣方子很多是打粉煮散，现在人多用汤剂，这在疗效上有无差别？
其实这个问题刚才已经谈过了是吧？打粉煮散他不是打的粉，他打的是粗末，这个和我们现在打的细粉是两回事。
我们说的打成细末了，大约就是做完药了，有时候可以直接拿散吞服。古人煮散是指的粗末，等于是把药材捣也好，研也好，把它弄成粗末。
弄成粗末了有这么几个好处，一个好处就是它体积小，便于收藏，便于运输。第二个就是可以节约药材，用量相对的少一些。
这种煮散应该是从宋代开始使用的，金元时期用的是最广泛，然后到了明清的时候用的相对就少了，可能也和这个时代有关系。但是主要考虑到两个因素，一个因素就是收藏便于运输，第二个就是节约药材。
其实这种煮散和我们现在的饮片，从疗效的角度来说应该是没啥差别，可能多少用量上有点差别而已。
当然我们说，为啥现在我们不煮散啦，而我们要煮饮片，其实我们现在也可以煮散，只不过比较麻烦。如果我们在药房里面把每一味的药，不是饮片，而是都变成煮散了。把每一味都弄成粗末，那么我们就没办法鉴别药材的质量好坏和质量真假，或者不容易鉴别它的质量真假。
第二个就是我们搁在药斗子里面怎么抓药呢？它给抓药也带来麻烦。因此在后来，特别是我们现在的临床上，我们基本上很少用煮散。
当然我们说我们一定要煮散，病人自己可以把它弄成那样煮也是可以的，只是增加了麻烦而已。它的疗效差别不会有多大的，更多的就是能节约点药材而已。
因为内容实在太多，我们选取了部分答疑分享给大家。比如像：
患者尺脉沉弱、四肢冷，用补中益气汤会拔其肾根吗？
运用补中益气汤有哪些特别注意事项？
升发阳气中的“阳气”如何理解？
如何考量补中益气中各药的使用剂量？药物的升降浮沉是怎么区分的……
更多答疑精彩内容，后续会更新。