【医案分享】经方在消渴病痹症中该如何用？

糖尿病周围神经病变(DPN) 是糖尿病最常见的三大慢性并发症之一。近年，随着我国糖尿病的患病率上升趋势，DPN 发病率也逐渐上升，DPN 的发病率高达60%-90%，其中30%-40%无症状［1］。DPN可累及感觉神经、运动神经及植物神经，常为一种以上周围神经受损，以感觉缺失为主，远端对称性的多神经病变是最常见的类型。

祖国医学对此病的认识，有许多相关的论述。历代医家根据其临床表现将其归为中医学的“痹症”、“痿证”、“脉痹”、“血痹”“麻木”、“脚气病”等范。

国家中医药管理局编写的《中医临床路径》将DPN归属为“消渴病痹症”范畴。

病因上，本病主要由于先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、久病不愈等多种原因导致。《灵枢·五变》云: “五脏柔弱者善病消瘅” 。肾为先天之本，先天禀赋不足，肾精亏虚，五脏柔弱，则发消渴病痹症，先天禀赋不足是消渴病痹症发病的根本。

元代朱震亨的《丹溪心法·消渴》篇云: “酒面无节，酷嗜炙?……于是炎火上薰，腑脏生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁”。朱氏认为饮食起居生活不规律，无节制，损伤脾胃后天之本，气血津液生化乏源，肌肤经络失养，则肢体麻木不仁。

清代叶天士的《临证指南医案·三消》云:“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。叶氏认为情志失调，恼怒惊恐，忧思过度，气机郁结，气郁则血不行，瘀血阻络，不通则痛，故见肢体疼痛不适。

明代戴元礼的《秘传证治要诀》云: “三消日久，精血既亏，或目所见，或手足偏废如风疾，非风也”。戴氏认为消渴病久病不愈或久病失治，则阴阳两虚，阳气亏虚，阳虚则寒盛，寒凝则血不畅; 阴津亏损，津液焦灼，则成瘀血，瘀血阻滞经络，经络肌肤则失养则发病。

中国中医科学院广安门医院内分泌科倪青教授对糖尿病周围神经病变的中医治疗有其独特疗效，验案一例与大家分享借鉴。

某患者，男性，55岁。2013年3月5日初诊。主诉：血糖升高18年，伴四末麻木2个月。患者1995年无明显症状，单位常规体检时发现血糖升高，空腹血糖8.4mmol/L，未进行糖耐量等相关检查，当地医院嘱其饮食、运动控制，多年来未服用药物，空腹血糖控制在6～8mmol/L。

近1年来血糖控制不理想，2013年2月开始出现下肢麻木，发凉、发热，蚁行感、电击感，1个月前在海军总医院确诊为周围神经病变，予阿卡波糖片50mg口服，3次/日，现空腹血糖约8mmol/L，餐后2h血糖10～11mmol/L。

刻下症：易倦乏力明显，下肢酸软，自汗，有怕冷、怕热感觉，手足发凉、麻木，局部灼热感，下肢时有蚁行感、电击感。纳眠可，大便1～2日一行，质初可后不成形，黏而不易冲洗，小便有泡沫。舌质紫暗，边有齿痕，脉弦滑。既往有高血压病、高脂血症。

西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，高血压病，高脂血症。中医诊断：消渴病痹症、气虚血瘀证；

治法：益气活血、通络止痛。

方选自拟经验方，具体药物如下：

太子参15g，生黄芪15g，浮小麦30g，首乌藤30g，丹参30g，络石藤30g，海风藤30g，威灵仙10g，鸡血藤30g，红花30g，地龙15g，延胡索15g，三七粉（冲服）3g，黄精30g，伸筋草30g，天麻10g。

30剂，日1剂，水煎服，分早晚两次服用。

二诊（2013年4月7日）：患者服药后，乏力好转，双手麻木好转，夜间双下肢汗出，仍有怕冷、怕热的感觉，且双下肢有游走性发热。纳眠可，大便成形，质干，2日一行，小便有泡沫。舌质暗红，苔薄，边有齿痕，脉弦。自测血糖：空腹血糖5～6mmol/L，餐后血糖7～10mmol/L。

患者舌质边缘有齿痕，怕冷，考虑气虚血瘀兼有脾阳亏虚，故治以益气通络，温阳健脾，方用黄芪桂枝五物汤加减，具体药物如下：黄芪30g，桂枝10g，白芍30g，当归10g，仙茅6g，淫羊藿6g，补骨脂15g，干姜10g，制附片（先煎）10g，姜黄15g，山茱萸20g，大枣6枚，焦神曲15g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，三七粉（冲服）3g，牛蒡子10g。14剂，日1剂，水煎服，分早晚两次服。

按：倪教授临证认为消渴病痹症属于消渴病的变证，是由于消渴病日久，阴阳气血亏虚，气虚则血行无力，阴虚则无水行舟，阳虚则寒凝瘀阻，血虚则筋脉失养，从而导致脉络瘀阻而发病。

其病机以气血亏虚为本，日久可导致阴阳两虚，因虚致瘀，瘀血阻络，筋脉肌肉失去温煦濡养而发为本病，乃本虚标实之证。

作者简介

谢应兢： 副主任医师，普洱市中医医院糖尿病、脑病科主任；中国民族医药会内分泌分会理事；云南省中医糖尿病委员会委员；普洱市医学会内分泌专委会副主任委员