读《湿热论》心得
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薛生白之《湿热论》是温病学的奠基著作之一，与叶天士《外感温热论篇》共为羽翼，形成温病论治体系的最重要两环。生白虽然文笔晓畅，但毕竟以条文形式成篇，读之难成体系，向为学者所难。仔细研读条文，寻找其内在规律，以求全面了解薛雪论治湿热病的思路，是深入学习《湿热论》的第一步。
一、薛雪其人
薛雪，字生白，号一瓢，又号槐云道人，磨剑道人，又署抱珠轩、南园、河东、牧东老朽等。乃清代江苏省苏州府吴县人。生于康熙二十年辛酉（1681），卒于乾隆三十五年庚寅（1770），享90岁之高龄。
其人出身官宦世家，曾袓薛虞卿乃当时名士，工绘画。曾与周伯上合作唐文皇十八学士图，还批校了宋代蔡沈所作《书经便蒙详节》。虞卿外祖则是翰林待诏文征明的外孙。薛雪幼年即从明末诸生杜浚学习兵法，既长则从横山先生叶燮学习诗文，与清初诗词名家沈德潜系出同门。所以薛雪诗学造诣颇高，著有《一瓢诗话》传世。
中年以前的薛雪以科举为主业。康熙四十四年南巡于苏州，薛雪时年二十五，也参加了这迎驾献诗的活动，可惜未能求得官身。乾隆元年，受地方政府推荐，参加博学鸿儒科考试，以诗赋《山鸡舞镜》押山字十二韵求取功名未得，时年55岁。此后遂不复有功名之心。
薛雪性虽孤傲，却放诞风雅。袁枚诗话所记，其扫叶庄有“堪笑世人无狗监，何妨自我作牛医”之联。李清俊刊本《湿热论》篇首薛生白自序有“要不与珍错同登樽俎，亦末敢方乎横空老鹤，一声长唳”之语，其傲绝之情可知。
薛雪虽然工医，却并不以医自事。善文学，工书画，有拳勇。“书悉作苏体”（《前尘梦影录》，“其墨兰尤妙”（《吴中名医录》）曾为练“龟息”功而“在庭中蓄龟数十。”（《苏州府志》） 据《珍本医书集成提要》载：“然生白雅不欲以医见，逮其卒，《行状》无一字及医者，随园驰书诋其嗣中立（薛雪之孙中立，善诗），惜其生平奇迹之不传。”
薛雪一生著述丰富，大抵分为医学和文学两大方面。薛雪不喜著述医案，故医学著作不多。医学方面：《碎玉篇》二卷，为手抄孤本;《医经原旨》，乾隆甲戍本;自讲杂记八则，刊于《吴医汇讲》;薛雪医案74则，刊于《三家医案合刻》;《扫叶庄医案》四卷，刊于《珍本医书集成》。
文学方面：《斫桂山房诗存》六卷，雍正乙卯沈德潜序刻本、乾隆扫叶村庄刻本;《抱珠轩诗存》六卷，乾隆庚申扫叶村庄徐世林序刻本;《吾以吾鸣集钞》一卷，乾隆扫叶村庄刻本;《旧雨集》、《旧雨二集》各一卷，乾隆扫叶村庄刻本;《一瓢斋诗存》六卷，乾隆甲寅扫叶村庄刻本;《周易粹义》五卷，《四库全书存目》著录;《一瓢诗话》一卷，雍正十三年扫叶村庄刻本、乾隆扫叶村庄刻本、昭代丛书本、清诗话本、一九七九年霍松林等合刊本、人民文学出版社选辑本、民国八十七年台北新文化丛书集成本;《唐人小令花雨集》二卷，乾隆扫叶村庄刻本;《卷石梦》旧抄。
二、《湿热论》版本
《湿热论》早期的文字仅见于多种清代温病著作中，未见同治年间以前的单行本。考察存有该书早期的各种清代书籍，《湿热论》条文有两大来源，其一为徐行《医学蒙求》，其二为舒松摩重刻《医师秘笈》，此二本皆有条文35条，主体内容相同。王孟英《温热经纬》将陈平伯《温热论指南集》中31条亦做为《湿热论》收入，与前35条并不相同，互有参差，共成46条。现在一般认为其前35条确实薛雪手笔，后11条则实出陈平伯。《湿热论》早期传本情况示意图如下：
（张志斌.《湿热论》存世疑问的文献学研究[J].山东中医药大学学报,2006(06):464-467.）
三、《湿热论》的主要内容
《湿热论》计有条文35条，正文千余字，加上自注，亦不过6千之数。条文之间自有联系。李士懋先生论之甚详，并列表如下，可以一目了然。
（李士懋，田淑霄.再析薛生白《湿热论》传变规律，河北中医学院学报.1995，10（4）：1-3.）
(一) 题纲
一湿热证始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白（吴本下有“或黄”二字），口渴不引饮。
第一条为湿热证题纲，提出其题纲症是“始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮。”接下来先论湿热证之正局。所谓正局，系指湿热病以湿为主，病位以脾胃为重心，病机以阻蔽清阳为主。始恶寒，后但热不寒、胸痞、四肢倦怠、肌肉烦疼为其必有之证。
(二) 邪袭于表
二湿热证∶恶寒无汗，身重头痛。湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。
三湿热证恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。
第二、三条为湿热在表之证。第二条乃”湿在表分“，孟英注曰：”阴湿故可用薷、术、羌活以发其表“。阴湿袭人，故而头痛无汗。第三条乃”湿在肌肉“，”以其恶寒少而发热多，故为阳湿也。"（王孟英)
此二条可与伤寒之太阳表实、表虚二证相对应。阴湿伤表，则类于伤寒表实之麻黄汤证。表阳束遏，故而恶寒无汗而头痛；湿邪所袭，故见身重。治以辛香之藿香、香薷、羌活、苍术皮，以散在表之寒湿；佐以辛凉之薄荷、牛蒡子，以袪湿中表热。阳湿伤肉，则类于伤寒表虚之桂枝汤证。湿热困阻肌肉，表气不利，故见身重关节疼。病在肌肉，卫阳未遏，故见汗出。肌肉乃中焦脾土之外合，当急以去湿为务，湿去则热自除。予外宣内渗之法。外宣者，借苍术皮、藿香叶、鲜荷叶清香宣透，兼以桔梗宣发，以除在表之湿；内渗者，用滑石、豆卷、通草之甘淡微寒以渗利肌肉湿热。苍术皮兼散表寒，不恶寒者可去之。
二十一湿热证∶胸痞发热、肌肉微疼、始终无汗者，腠理暑邪内闭，（雄按∶吴本无此四字，作“气机拂郁，湿热不能达外”。杨云∶吴本胜于原本）宜六一散一两、薄荷叶三四分。
卫表肌肉之间，尚有腠理，此三者皆为表分，故常有肌腠卫表并称之语。前二、三条分论邪入表分、肌肉。第二十一条则论湿热内闭腠理之证，与前二条同属湿热邪侵于表。暑为君火之热，然易挟湿。湿邪最易阻滞气机，若然湿热闭阻腠理，则气机拂郁。上焦之气不通，则胸痞发热；腠理之气不行，则肌肉微疼而无汗。薛雪自注“湿病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除。”故以六一散清利于内，以去暑湿；稍用薄荷三四分，微汗以散表郁。雄按“吴本做三、四十片”，则量过大矣。三四分，折合今制，不过1-2克，确是微汗之法。
(三) 邪入经脉
四湿热证∶三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。
湿热之邪由表入里，则入于经络脉隧中。此即第四条所论。湿热侵入经络脉隧，则经气不利，筋失所养，而见口噤、四肢牵引拘急，甚则角弓反张。筋病必当舒肝，经伤则应通络，故用鲜地龙、秦艽、威灵仙、苍耳子除经络之湿，佐以黄连清热。酒炒者，欲其通行也。丝瓜藤、海风藤清热通络，兼以舒筋之用。滑石清利袪湿热以治其本。
第四条见症，有类痉厥，薛雪在此条自注中辨析痉厥甚详。故而接下来的五、六、七连续三条辨析湿热痉厥之证，以资鉴别。
五湿热证∶壮热口渴，舌黄或焦红，发痉神昏，谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、元参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。
第五条为热入营血之厥。自注云“上条言痉，此条言厥。”湿热二邪，皆伤阳气，湿邪化热之后，热势盛极，逼入营阴，心包受灼，故见壮热渴而神昏，谵语或笑。营阴既耗，虚风则动，故见发痉。治以清营养阴，兼透湿热之邪于营外。药用犀角、羚羊角、钩藤清热凉营袪风；生地、元参清营养阴；连翘、银花露辛凉以透热于外；鲜菖蒲、至宝丹清化湿浊以开心包之窍。
六湿热证∶发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散。若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例。
第六条论湿热闭结，清窍蒙闭之痉厥。湿热闭结，或结于上，或结于下。结于上者在胸膈，少火悉成壮火，火动则风生，故而发痉。心包居于胸膈，湿热闭结于此，蒙闭心窍，故见神昏笑妄。结而未闭，或可开泄。开泄不效者，是湿热结甚，当治以清下之法，以开其结，可仿凉膈散。药用调胃承气以泄邪热，连翘、黄芩、栀子、竹叶清胸膈湿热；薄荷辛凉透发，开胸膈之气。若大便数日不通，热邪闭结肠胃者，尤当下之以通阳明腑气，宜仿承气微下之例，多用调胃承气汤。无论湿热结于上，或结于下，皆可宗“阳明之邪，仍假阳胆为出路”一语以治之。
七湿热证∶壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、元参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。
第七条为热邪充斥表里三焦之重证，正是薛氏在第四条自注中所云“少火悉成壮火”。热邪充斥，故而壮热烦渴，舌焦红或缩；热邪留于肌肉经络，而成斑疹；热蕴于上，则胸痞自利；热蒙清窍，则神昏；风火相引，则痉厥。热淫于内,平以咸寒,佐以苦甘。故以犀角、羚羊角、方诸水、金汁之咸寒以清热息风；生地、元参、紫草之甘寒以养阴息风；银花露、鲜菖蒲之辛凉清透以开清窍。
此四、五、六三条，本是湿热化燥之痉厥，为内兼厥阴风木之变局。移于此处者，意在鉴别也。
(四) 湿伏膜原
八湿热证∶寒热如疟，湿热阻遏膜原。宜柴胡、浓朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。
湿热之邪进一步深入，则入于半表半里之膜原，是为第八条所论之症。“热湿阻遏，是营卫气争”，故见“寒热如疟。”如疟者，终非疟病，故“不得与疟同治，仿吴又可达原饮之例”。药用柴胡、浓朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。
(五) 湿热正局
湿热既入膜原，再渐次深入，就入于三焦了。此湿热病机演变之正局，其中又以湿重于热为多。如第十一条自注：“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治。调三焦之气，分利其湿也。湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困矣。当开泄清热，两法兼用。”九至十四条，三十一条共六条归于此类。而热多湿少者，即前所论少火悉化壮火，必深入厥阴、营血，化火生风，治当清泄矣，归入变局中。
1. 湿重于热
1) 上焦
九湿热证∶数日后，脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕上焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖。冬瓜仁等味。
第九条和第三十一条均为湿热留于上焦，而有虚实轻重之别，如其自注曰：“此条须与第三十一条参看，彼初起之实邪，故宜涌泄，投此轻剂，不相合矣。又须与后条参看，治法有上中之分，临证审之。”
湿邪蒙绕上焦，上焦阳气不展，胃气不舒，故见脘中微闷，知饥不食。王孟英注为湿热已解，余邪蒙蔽清阳，固是，然非必然也。初起而邪不重者，亦可致此，总以邪轻体弱为核心。以极清之品，如藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶等宣畅上焦阳气。徐本尚有鲜稻叶，今药房不备，用之者少。佐以芦根、冬瓜仁甘淡渗利，利湿养阴为治。邪蒙于上，故用药不可重浊，否则不能中病。此方后世名为五叶芦根汤，治诸夏暑湿热轻症，多有效验。
王孟英在此条注下引叶天士预防湿温时疫之法：“天气郁勃泛潮，常以枇杷叶拭去毛净锅炒香，泡汤饮之，取芳香不燥，不为秽浊所侵，可免夏秋时令之病，余则建兰叶、竹叶、冬瓜、芦根，皆主清肃肺气，故为温热暑湿之要药，肺胃清降，邪自不容矣。”其“别药恐滋流弊，方名虽美，不可试也”一语，尤当为今人所戒。
三十一湿热证初起∶壮热，口渴，脘闷，懊农，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦，宜涌泄。用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀。无汗者加葛根。
三十一条则是浊邪蒙闭上焦之重证。浊邪蒙闭难开，非轻清所能解，故当涌泄之，正《内经》所谓“病在上者，因而越之”之意。浊邪蒙蔽，故而眼欲闭，时谵语；胸膈困阻，故而脘闷、懊