李赛美教授:10年糖尿病,20天停药
近日，据国际糖尿病联盟官网发布的第八版全球糖尿病概览统计，中国以1.144亿的糖尿病患者人数位居全球第一。
糖尿病足是糖尿病的高峰并发症，更是我国糖尿病患者致残的主要原因，在老年患者中发病率达36.6%，截肢率更是高达39%。
李赛美教授行医多年，及擅长以中药降血糖。
今天为大家分享一则李赛美教授治疗糖尿病足的医案，使患者免于截肢之苦。
三分钟读完，学会治疗糖尿病
2009 6.28
Joyokusumo,男，53岁，印尼人，入住本院六内科。
主诉：反复口干多饮10年余，加重伴双下肢水肿、右脚中趾坏死1月。
患者10余年前血糖升高，确诊为2型糖尿病。使用胰岛素治疗1年后，一直服用中药，血糖控制不详。
1月前患者右脚中趾变色坏死、双下肢凹陷性水肿。
当地医院确诊为“糖尿病肾病；糖尿病足；糖尿病视网膜病变”，建议行右下肢截肢，并予2次肾透析。
患者于1周前至本市某院住院治疗，近1周使用诺和锐联合甘精腰岛素皮下注射(3餐前诺和锐20U，甘精胰岛素14U)，血糖控制尚可。
为求中西医结合治疗而入住本科。
入院体查：t36.2℃，P96/分，R20次/分，BP154/90mmHg，双下肢重度凹陷性水肿。
右足中趾黑色坏死，局部皮温升高，第2趾与中趾间见坏死肉芽组织。
体重指数31，双足背动脉搏动稍减弱。
诊见：神消，精神疲倦，双下肢肿，右足中趾变色坏死，左足麻木，
少许口干多饮，纳、寐可，小便多，夜尿3-4次，大便干结，舌淡边有点、薄白，脉弦滑。
入院后，在降糖、降压、抗感染综合治疗基础上，中药治以益气活血，健脾利湿，静脉滴注参附针益气温阳。
2009 7.3
主任查房：患者精神疲卷，双下肢轻度凹陷性水肿，右足中趾黑色坏死，第2趾与中趾间见坏死肉芽组织，左足麻木。
唇甲色淡，汗多恶寒，咳嗽，咯清稀白痰，纳、寐尚可，夜尿3~4次，大便调，舌淡边有点、苔薄白，脉沉弦滑无力。
近5天血糖控制在4.0-12mmol/L。
实验室检查：
空腹血糖(FBG)8.37mmo/L，
血清白蛋白(AIb)25.1g/L，
血清肌酐(Cr)320μmol/L，
血满y谷氨酰转肽酶(GGT)285U/L，
尿素氮(BUN)13.0mmo/L，
血沉(ESR)90mm/h，
糖化血红蛋白(HbAl)8.0%，
血白细胞(WBC)10.69×10°/L，
血红蛋白(Hb)96g/L，
尿蛋白(+++)，
尿隐血(+)。
四诊合参，中医诊为：水肿，坏疽。
证属太少两感，水湿瘀毒互结。
脾肾阳虚，运化失司，温煦失常，水液不循常道，泛溢皮肤则见双下肢凹陷性水肿。
兼夹表证，故恶寒咳；饮邪射肺，则咯痰色白，质清稀；湿邪阳络，脉道不利，瘀血阻络，则肢体麻木；
瘀久化热，灼伤经脉，故足趾坏死，红肿热痛。
治疗局部清创换药、中药浸泡沐足，
外洗方以大黄、五倍子等清热解毒、活血祛湿放疮为主，以清除局之热。
内服方拟真武汤、附子理中汤、小青龙汤、当归补血汤合方加减。
处方：
熟附子15g，黄芪30g，当归30g
生姜30g，茯苓20g，白术10g
白芍10g，干姜10g，陈皮10g
法半夏10g，丹参10g
边条参(另炖)10g，细辛3g
五味子6g，炙甘草6g
每天1剂，水服。餐前注射甘硝素15U。
2009 7.06
精神转佳，双下鼓水肿、左足麻木好转，咳痰戒轻，夜尿减少至每晚1次，已能下床活动。
近3天FB控制在3.0-8.3mmol/L。
舌淡边有点、苔薄白，脉沉弦无力。
守方如法续服。
调整餐前甘精岛素为12U。
2009 7.12
FBG控制在3.8-6.2mmd/L。
复查：Hb115g/L，
血小板(BPC)399x10/L，
BUN9.98mmol/L，
Cr322lmo/L。
双下胶水肿消失，右足中趾分泌物减少，舌淡边有瘀点，苔薄白，脉沉细，脉较前有力。
温阳利水化饮已服1周，“善补阳者，必于阴中求阳”，为防伤阴，故在温阳同时加入阴药，方用金匮肾气丸合四物汤加味。
处方：
熟附子(先煎)15g，生地黄15g
山茱萸15g，赤芍15g
菟丝子15g，边条参(另炖)15g
山药30g，茯苓20g，牡丹皮10g
泽泻10g，桂枝10g，当归10g
白术10g，连翘10g，川芎10g
每天1剂，水煎服。局以蜈蚣粉研末外敷。
2009 7.18
患者精神好转，右脚中趾有感觉，可活动，皮温接近正常。停用抗生素，甘精胰岛素减为10U。
2009 7.22
复查血分析、血糖、肾功能基本正常，病情好转出院。
辨证思路
本案临床特点
一是病程长，糖尿病病史10余年，且合并坏疽1月余；
二是全身虚寒，局部温；
三是因拒绝截肢而由印尼来中国寻求中西医结合治疗。
重点如下：
全程抓住温阳固本
本案邪盛十分明显：足趾坏疽，红肿热痛，咳，有痰，大便需服用通便剂，下肢水肿，实验检查示BUN、Cr、WBC升高，Hb、Alb偏低。
但病程长，正气不足，肢凉多汗，痰清稀，精神差，加之大量使用抗生素，损伤阳气。
故治疗始终抓住正虚，阳气不足病机。
首用真武汤、附子理中汤、小青龙汤、当归补血汤合方加减，以温补肾牌肺，利水化饮降浊，气血双补。
继之，以金匮肾气丸合四物汤，阴中求阳，阴阳双补；稍佐寒凉，寒温并用，以少火生气；并适时减少胰岛素用量，停用抗生素，中病即止，防其损正。
患者症状明显减轻，生活质量提高，正胜则能祛邪。
内外合治
对于右趾坏疽，在静脉滴注抗生素基础上，局采用清创换药、中药沐足、外洗，以清热解毒、活血祛湿敛疮为主，以清局阻之热悉。整体与局相互影晌，促使病情早趋稳定。
在肾功能、血糖明显改善基础上，全身症状基本消失，局肢体感觉增加，活动能力增强，患者十分满意。
辨证比较
患者咳嗽咯、清稀白痰，考虑阳虚兼表，《伤寒论》82条言：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲僻地者，真武汤主之。”或先里后表，或表里同治。
此外仲景有“疮家不可发汗”之训。加之患者汗多，故取其法而不泥其方，竟直温阳为主，不用麻桂；化里饮则仿小青龙汤，用辛姜味夏，为防其药过温燥，故从轻取量。
而且患者大便不通，长期需服用通便茶，是否为燥结？此与阳明实证有别。除全身症状不符合外，局部无腹胀腹痛，尤其舌脉不支持。仍考虑与阴阳两虚有关，阳虚推动无力，阴虚肠道失润。