论仲景和解四方 —— 小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、四逆散

小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、四逆散是张仲景的四个和解方剂，其中除四逆散仅见于《伤寒论》外，其余三方均见于《伤寒论》和《金匮要略》。

由于这四个方剂为和解剂的代表方，至今在临床上仍颇为常用，故就此谈谈个人的见解，求正于方剂界同道。

小柴胡汤为和解少阳之主方。

少阳为三阳出入表里之枢纽，邪犯少阳，邪正相争，经气不利，郁而化火，胆热犯胃，故见往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，苔白，脉弦等症状。

《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”

尤在泾《伤寒贯珠集》认为：“少阳之病，但见有寒热往来，胸胁苦满之证，便当以小柴胡和解表里为主，所谓伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具也。”

《医宗金鉴》引郑重光云：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具者，言，往来寒热是柴胡证，此外兼见胸胁满硬，心烦喜呕，乃诸证中凡有一证者，即是半表半里，故曰：‘呕而发热者，小柴胡汤主之’。因柴胡汤为枢机之剂，风寒不全在表、未全入里者，皆可用，故证不必悉具而方有加减法也。”

说明临床一定要抓住小柴胡汤的主证，一见主证，便可应用本方。

《伤寒论》原文记载7个或见之症，当随症加减，可参考原书加减法。

本方7味药中，半夏、黄芩、人参、生姜、大枣俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草，当知寒热往来，全赖柴胡解外，甘草和中，故大柴胡汤虽用柴胡，去甘草，便另命名，不入加减法。

热入血室一证，《伤寒论》有4条条文加以论述，且重见于《金匮要略》。

张仲景根据热入血室的不同证候，而有刺期门、服用小柴胡汤及不药自愈3种不同的方法。

用小柴胡汤主治的仅限于“妇人中风七八日，续得寒热发作有时，经水适断者”，亦即妇人经期感冒风邪，经水适断，寒热发作有时，才是小柴胡汤的主治证。

此处“热入血室”，乃言外感之热邪，乘行经之虚入于血室也。

《医宗金鉴·订正伤寒论注》引方有执曰：“血室者，为营血停留之所，经血集合之处，即冲脉，所谓血海是也”，又引喻昌曰：“血室者，冲脉也，居腹内，厥阴肝经所主也。”

肝胆互为表里，故热入血室，可出现寒热如疟的少阳证。

小柴胡汤能使热邪之陷入血室者，升发透达而出之，热邪一解，血结自能行通，其病自愈。

亦说明了由外感热病而经水适断者，只要治其外感，月经自能复常。

若热入血室，血热互结较甚者，可用本方加生地黄、牡丹皮、赤芍、桃仁等。

原方“去渣再煎”，可使汤液更为调和，药汁亦可减少，避免增加胃中的水饮，从而更好地发挥和胃止呕的作用。

大柴胡汤为治少阳阳明并病的方剂。

病在少阳，本当禁用下法，然而少阳阳明并病，若单用和解，则里实不去；单下热结，则少阳证又不解；

故用本方和解少阳，内泻热结，如此既不悖于少阳禁下的原则，并可一方而少阳阳明并治，实乃一举两得之法。

大柴胡汤由两方化裁而成。一为小柴胡汤去人参、甘草，倍用生姜；一为小承气汤轻用大黄，去厚朴加芍药。

因少阳之邪渐次传入阳明，阳明实热内结，中气不虚，故不必用小柴胡汤中的人参、甘草，以免甘药壅滞留邪；“呕不止”，故倍用生姜以增强止呕化饮之功，且生姜协柴胡还可加强外散之力。

本方证虽有阳明实热内结，然仅心下满痛，而未涉及全腹，可见其程度较轻，故方中仅用小承气汤之半（大黄用量减半，并去厚朴），显然，其攻下作用亦较轻。

至于加芍药者，配枳实则调气活血，且芍药又有缓急止痛之效。

本方配伍虽体现了和解与攻下两法的配合运用，但以和解少阳为主，泻下热结之力较轻，故更适宜于少阳经邪热较重，阳明经热结尚轻者。

关于大柴胡汤中有无大黄的问题，历代医家多有争议。

考明代赵开美本《伤寒论》所载本方无大黄，而赵开美本《金匮要略方论》本方有“大黄一两”，宋代成无己本《注解伤寒论》所载本方亦有大黄，因此后人大多数认为大柴胡汤中应有大黄。

考诸文献，晋代太医王叔和在撰次《伤寒论》时，于大柴胡汤方后加注云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”，唐代孙思邈《千金翼方》大柴胡汤后亦有这段话。

此外，大柴胡汤中应有大黄，是由于大柴胡汤证中见有“心下满痛”、“心下急”等邪热内结症状，不用大黄，热结何以得下？

另《伤寒论》原文有“与大柴胡汤下之则愈”的记载，不用大黄，“下之”如何体现？故大柴胡汤以有大黄为是。

若无大黄，便只能和解少阳，行气和血，而不能内泻热结也。

《金匮要略》记载大柴胡汤证仅言“按之心下满痛”6字，合参《伤寒论》有关条文，可知大柴胡汤证除心下满痛外，应有寒热往来，汗出不解，呕吐不止，郁郁微烦等。

可见于《金匮要略》叙证未详者，当于《伤寒论》求之，方能得其全貌。

半夏泻心汤系由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。去柴胡、生姜者，不欲发其表；加黄连、干姜者，调和其寒热也。

故《伤寒论》用本方治小柴胡汤证误下致痞，但满而不痛者。《金匮要略》用治“呕而肠鸣，心下痞者”，可见本方重在调和寒热，专为呕利痞满之证而设。

据《伤寒论》原意，“伤寒五六日”，表邪有内传之机，证见“呕而发热”，说明邪已传至少阳。

邪在少阳，本应投小柴胡汤和解，“而以他药下之”，损伤脾胃之气，少阳邪热乘虚内陷，寒热错杂之邪干犯中焦，致使脾胃升降失常，而成“但满而不痛”的心下痞证。

胃宜降则和，脾宜升则健，今胃气不降则呕吐，脾气不升则肠鸣而下利。

上下交病治其中，本方用半夏、干姜辛开，散结祛寒，黄连、黄芩苦降，泄热除痞，人参、甘草、大枣甘温，益气和中。

全方辛开苦降以调其升降，寒热并用以和其阴阳，补泻兼施以顾其虚实，是为该方配伍特点。

由于方中黄连、黄芩为清热燥湿之要品，半夏、干姜又为燥湿散寒之良药，四药合用，苦辛通降，调和寒热。

故对湿热留恋，脾胃升降失常而致中脘痞满者，常可用本方去人参、甘草、大枣，加枳实、厚朴、生姜、茯苓、陈皮等治之。

清代名医叶天士、吴鞠通、张聿青即多用本方加减治疗湿温病，痞而呕者，确有效验。因湿为阴邪，热为阳邪，本方可以调和阴阳亦即可以祛湿清热。

半夏泻心汤与小柴胡汤同属和解之剂，小柴胡汤是和解半表半里之方，半夏泻心汤是调和阴阳寒热之方。

用药仅二味之差，即变和解少阳为调和寒热，其中圆机活法处，值得深入研究，细心体会，亦说明法无定法，总宜“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

四逆散所治之“四逆”，历代医家见解不一。

有认为此系阳热厥逆，如吴崑《医方考》认为：“此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。”

许宏《金镜内台方议》也认为：“四逆者，乃手足不温也，以四逆为传经之邪，自阳热已退，邪气不散……此只属阳，故予凉剂以治之”。

持“热厥”观点的，还有柯琴、程知、吴谦、王子接等医家。

反之，也有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆，非热厥也。

《医宗金鉴》引李中梓说：“惟气不宣通，是以逆冷……气机宣通而四逆可痊矣。”

张令韶《伤寒论直解》则明确提出，系“阳气内郁，不得外达而四逆。”

尤在泾《伤寒贯珠集》大胆地对热厥之说提出了质疑，指出：“此非热……旧谓此为治热深发厥之药，非是。夫果热深发厥，则属厥应下之之例矣，岂此药所能治哉！”

程知虽认为此属热厥，但也指出：“此证当用和解，不当用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。”

吴谦虽持阳邪热厥之说，但又认为：“此则少阳厥阴……三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。”

故此证绝对不同于四逆汤所治的寒厥，本证四肢逆冷的程度不重，仅表现为四肢不温，与少阴阳虚阴盛之四逆有着本质的不同。

实属伤寒邪在少阳，肝胆之气为外邪所遏，不得疏泄升达，进而导致脾胃之气亦困，阳气内郁，不得伸展，脾主四肢，清阳之气不能达于四末，故手足逆冷。

四逆散用柴胡疏肝透邪，枳实宽中下气，芍药益阴养血，甘草补脾利中。

其中柴胡与枳实相配，一升一降，使肝胆之气升达脾胃之气和降；柴胡与芍药为伍，一散一收，疏肝之用，补肝之体；

枳实与芍药相合，一气一血，调其血气，令其条达；芍药与甘草同用，抑木扶土，缓急止痛；

原方以白饮（即米汤）和服，使中气调和而阴阳之气自能顺接，作散剂者，取其疏散之意。

《伤寒论》以本方主治“少阴病，四逆”，吴崑、柯琴等亦附和此说，认为病属少阴。

以药测证，四逆散证不是真正的少阴病，可以认为仲景将属于肝胆气郁的四逆散证写在少阴病篇内，并冠以“少阴病”三字，意在与真正的少阴阳虚四逆证作鉴别，突出辨证论治的思想。

唐宗海《血证论》谓四逆散乃“疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。”

如后世之逍遥散、柴胡疏肝散均从本方脱胎而来，结合前人医论，并验之临床，四逆散确如李中梓所云：“此本肝胆之剂”，其主治当作“阳郁厥逆证”为是。