论仲景和解四方 —— 小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、四逆散

文 / 医承有道
2019-07-04 11:31

小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、四逆散是张仲景的四个和解方剂,其中除四逆散仅见于《伤寒论》外,其余三方均见于《伤寒论》和《金匮要略》。

由于这四个方剂为和解剂的代表方,至今在临床上仍颇为常用,故就此谈谈个人的见解,求正于方剂界同道。

小柴胡汤

小柴胡汤为和解少阳之主方。

少阳为三阳出入表里之枢纽,邪犯少阳,邪正相争,经气不利,郁而化火,胆热犯胃,故见往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,苔白,脉弦等症状。

《伤寒论》云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”

尤在泾《伤寒贯珠集》认为:“少阳之病,但见有寒热往来,胸胁苦满之证,便当以小柴胡和解表里为主,所谓伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具也。”

《医宗金鉴》引郑重光云:“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具者,言,往来寒热是柴胡证,此外兼见胸胁满硬,心烦喜呕,乃诸证中凡有一证者,即是半表半里,故曰:‘呕而发热者,小柴胡汤主之’。因柴胡汤为枢机之剂,风寒不全在表、未全入里者,皆可用,故证不必悉具而方有加减法也。”

说明临床一定要抓住小柴胡汤的主证,一见主证,便可应用本方。

《伤寒论》原文记载7个或见之症,当随症加减,可参考原书加减法。

本方7味药中,半夏、黄芩、人参、生姜、大枣俱在可去之例,惟不去柴胡、甘草,当知寒热往来,全赖柴胡解外,甘草和中,故大柴胡汤虽用柴胡,去甘草,便另命名,不入加减法。

热入血室一证,《伤寒论》有4条条文加以论述,且重见于《金匮要略》。

张仲景根据热入血室的不同证候,而有刺期门、服用小柴胡汤及不药自愈3种不同的方法。

用小柴胡汤主治的仅限于“妇人中风七八日,续得寒热发作有时,经水适断者”,亦即妇人经期感冒风邪,经水适断,寒热发作有时,才是小柴胡汤的主治证。

此处“热入血室”,乃言外感之热邪,乘行经之虚入于血室也。

《医宗金鉴·订正伤寒论注》引方有执曰:“血室者,为营血停留之所,经血集合之处,即冲脉,所谓血海是也”,又引喻昌曰:“血室者,冲脉也,居腹内,厥阴肝经所主也。”

肝胆互为表里,故热入血室,可出现寒热如疟的少阳证。

小柴胡汤能使热邪之陷入血室者,升发透达而出之,热邪一解,血结自能行通,其病自愈。

亦说明了由外感热病而经水适断者,只要治其外感,月经自能复常。

若热入血室,血热互结较甚者,可用本方加生地黄、牡丹皮、赤芍、桃仁等。

原方“去渣再煎”,可使汤液更为调和,药汁亦可减少,避免增加胃中的水饮,从而更好地发挥和胃止呕的作用。

大柴胡汤

大柴胡汤为治少阳阳明并病的方剂。

病在少阳,本当禁用下法,然而少阳阳明并病,若单用和解,则里实不去;单下热结,则少阳证又不解;

故用本方和解少阳,内泻热结,如此既不悖于少阳禁下的原则,并可一方而少阳阳明并治,实乃一举两得之法。

大柴胡汤由两方化裁而成。一为小柴胡汤去人参、甘草,倍用生姜;一为小承气汤轻用大黄,去厚朴加芍药。

因少阳之邪渐次传入阳明,阳明实热内结,中气不虚,故不必用小柴胡汤中的人参、甘草,以免甘药壅滞留邪;“呕不止”,故倍用生姜以增强止呕化饮之功,且生姜协柴胡还可加强外散之力。

本方证虽有阳明实热内结,然仅心下满痛,而未涉及全腹,可见其程度较轻,故方中仅用小承气汤之半(大黄用量减半,并去厚朴),显然,其攻下作用亦较轻。

至于加芍药者,配枳实则调气活血,且芍药又有缓急止痛之效。

本方配伍虽体现了和解与攻下两法的配合运用,但以和解少阳为主,泻下热结之力较轻,故更适宜于少阳经邪热较重,阳明经热结尚轻者。

关于大柴胡汤中有无大黄的问题,历代医家多有争议。

考明代赵开美本《伤寒论》所载本方无大黄,而赵开美本《金匮要略方论》本方有“大黄一两”,宋代成无己本《注解伤寒论》所载本方亦有大黄,因此后人大多数认为大柴胡汤中应有大黄。

考诸文献,晋代太医王叔和在撰次《伤寒论》时,于大柴胡汤方后加注云:“一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤”,唐代孙思邈《千金翼方》大柴胡汤后亦有这段话。

此外,大柴胡汤中应有大黄,是由于大柴胡汤证中见有“心下满痛”、“心下急”等邪热内结症状,不用大黄,热结何以得下?

另《伤寒论》原文有“与大柴胡汤下之则愈”的记载,不用大黄,“下之”如何体现?故大柴胡汤以有大黄为是。

若无大黄,便只能和解少阳,行气和血,而不能内泻热结也。

《金匮要略》记载大柴胡汤证仅言“按之心下满痛”6字,合参《伤寒论》有关条文,可知大柴胡汤证除心下满痛外,应有寒热往来,汗出不解,呕吐不止,郁郁微烦等。

可见于《金匮要略》叙证未详者,当于《伤寒论》求之,方能得其全貌。

半夏泻心汤

半夏泻心汤系由小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜而成。去柴胡、生姜者,不欲发其表;加黄连、干姜者,调和其寒热也。

故《伤寒论》用本方治小柴胡汤证误下致痞,但满而不痛者。《金匮要略》用治“呕而肠鸣,心下痞者”,可见本方重在调和寒热,专为呕利痞满之证而设。

据《伤寒论》原意,“伤寒五六日”,表邪有内传之机,证见“呕而发热”,说明邪已传至少阳。

邪在少阳,本应投小柴胡汤和解,“而以他药下之”,损伤脾胃之气,少阳邪热乘虚内陷,寒热错杂之邪干犯中焦,致使脾胃升降失常,而成“但满而不痛”的心下痞证。

胃宜降则和,脾宜升则健,今胃气不降则呕吐,脾气不升则肠鸣而下利。

上下交病治其中,本方用半夏、干姜辛开,散结祛寒,黄连、黄芩苦降,泄热除痞,人参、甘草、大枣甘温,益气和中。

全方辛开苦降以调其升降,寒热并用以和其阴阳,补泻兼施以顾其虚实,是为该方配伍特点。

由于方中黄连、黄芩为清热燥湿之要品,半夏、干姜又为燥湿散寒之良药,四药合用,苦辛通降,调和寒热。

故对湿热留恋,脾胃升降失常而致中脘痞满者,常可用本方去人参、甘草、大枣,加枳实、厚朴、生姜、茯苓、陈皮等治之。

清代名医叶天士、吴鞠通、张聿青即多用本方加减治疗湿温病,痞而呕者,确有效验。因湿为阴邪,热为阳邪,本方可以调和阴阳亦即可以祛湿清热。

半夏泻心汤与小柴胡汤同属和解之剂,小柴胡汤是和解半表半里之方,半夏泻心汤是调和阴阳寒热之方。

用药仅二味之差,即变和解少阳为调和寒热,其中圆机活法处,值得深入研究,细心体会,亦说明法无定法,总宜“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。

四逆散

四逆散所治之“四逆”,历代医家见解不一。

有认为此系阳热厥逆,如吴崑《医方考》认为:“此阳邪传至少阴,里有结热,则阳气不能交接于四末,故四逆而不温。”

许宏《金镜内台方议》也认为:“四逆者,乃手足不温也,以四逆为传经之邪,自阳热已退,邪气不散……此只属阳,故予凉剂以治之”。

持“热厥”观点的,还有柯琴、程知、吴谦、王子接等医家。

反之,也有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆,非热厥也。

《医宗金鉴》引李中梓说:“惟气不宣通,是以逆冷……气机宣通而四逆可痊矣。”

张令韶《伤寒论直解》则明确提出,系“阳气内郁,不得外达而四逆。”

尤在泾《伤寒贯珠集》大胆地对热厥之说提出了质疑,指出:“此非热……旧谓此为治热深发厥之药,非是。夫果热深发厥,则属厥应下之之例矣,岂此药所能治哉!”

程知虽认为此属热厥,但也指出:“此证当用和解,不当用寒下,故经中用剂之轻少者,无如此方,则其轻缓解散之义可见矣。”

吴谦虽持阳邪热厥之说,但又认为:“此则少阳厥阴……三物得柴胡,能外走少阳之阳,内走厥阴之阴,则肝胆疏泄之性遂,而厥可通也。”

故此证绝对不同于四逆汤所治的寒厥,本证四肢逆冷的程度不重,仅表现为四肢不温,与少阴阳虚阴盛之四逆有着本质的不同。

实属伤寒邪在少阳,肝胆之气为外邪所遏,不得疏泄升达,进而导致脾胃之气亦困,阳气内郁,不得伸展,脾主四肢,清阳之气不能达于四末,故手足逆冷。

四逆散用柴胡疏肝透邪,枳实宽中下气,芍药益阴养血,甘草补脾利中。

其中柴胡与枳实相配,一升一降,使肝胆之气升达脾胃之气和降;柴胡与芍药为伍,一散一收,疏肝之用,补肝之体;

枳实与芍药相合,一气一血,调其血气,令其条达;芍药与甘草同用,抑木扶土,缓急止痛;

原方以白饮(即米汤)和服,使中气调和而阴阳之气自能顺接,作散剂者,取其疏散之意。

《伤寒论》以本方主治“少阴病,四逆”,吴崑、柯琴等亦附和此说,认为病属少阴。

以药测证,四逆散证不是真正的少阴病,可以认为仲景将属于肝胆气郁的四逆散证写在少阴病篇内,并冠以“少阴病”三字,意在与真正的少阴阳虚四逆证作鉴别,突出辨证论治的思想。

唐宗海《血证论》谓四逆散乃“疏平肝气,和降胃气之通剂,借用处尤多。

如后世之逍遥散、柴胡疏肝散均从本方脱胎而来,结合前人医论,并验之临床,四逆散确如李中梓所云:“此本肝胆之剂”,其主治当作“阳郁厥逆证”为是。