惊心动魄：吴茱萸汤证治验及失败实例

矢数道明，20世纪30年代以来日本汉方医界的重要代表人物。矢数道明除潜心研究并广泛应用仲景原方、实践和弘扬古方医学外，还汲取各派汉方医家的经验和长处，以充实和发展后世方医学。

笔者最近经历过3例确定是吴茱萸汤证的引入入胜的病例。

为了备忘，故而不厌其烦地报告其详细经过；并依据先人诸家之说加以充实，同时结合自己的失败谈，进一步讨论该证的类证鉴别，以备他日之戒。

一、治验及失败实例

结合实例，总结经验，汲取教训，是笔者撰写本文的基本动机。

治验第1例

男，40岁。平素易感冒，有慢性支气管加答儿倾向，常有轻度咳嗽、咯痰。近二、三年来，频繁服用磷酸双氢可待因复方制剂Brocin。平时面色及肤色虽有苍白倾向，但总的外观印象为体格魁伟肥满、身体健壮。

平时虽常有感冒样感觉，但未卧床休息，只有时服某些解热西药。或洗澡发汗、带病坚持工作。初诊当天清晨发病，头痛剧烈，苦闷难耐，午后乃请笔者出诊，自称病情不断恶化。诊察所见：患者虽卧床、但时刻不停地转动，或曲膝或伸腿、或辗转反侧或摆手摇头，极不安宁，这正是明显的烦躁状态。面色苍白、毫无精神，但无热状。

笔者立即意识到绝非普通感冒，乃进行了详细问诊。先问头痛部位，回答自两耳向上，恰好是戴帽部位，疼痛无法忍受、心情十分苦闷，自觉脑中有问题、全身很不得劲；这显然不是桂枝汤或葛根汤证的头项强痛。

再问恶寒状况时，回答为足部冷感极重，几乎丧失感觉，虽使用取暖汤罐，但毫无温暖感。家人告知体温多次检查，均未高出36.9℃;一般发热有恶寒者为阳证，无热而有恶寒者为阴证，故本病例应属阴证。患者脉象正如预期那样，呈沉迟微弱之象；舌无苔质润，从而可进一步认定为阴证。

患者虽感口渴，但若进食，必立即吐出，自晨至午，粒谷未进，即使一口茶水也全部吐出。腹诊时，心下部稍呈痞满状态(皮肤表面并无拘挛、紧张，仅自觉内部有轻度发胀、堵塞、停滞感)。小便次数无异常、尿量少；大便今晨一次，为腹泻便。足部触诊确有凉感。

综上诸证，判断为病入少阴，当无大误。与前述少阴病之吐利、手足逆冷、烦躁，以及厥阴病篇之干呕、吐涎沫、头痛等基本吻合。因而不再踌躇、投给了吴茱萸汤，并告知可根据情况，不必每次定服1剂，可分几次服用，以防呕吐；同时将服药后2日内情况随时告知，以便考虑下一步治法。

治验第2例

今年2月14日晨，一友人来求火速出诊，乃由舍弟立即前往，2小时后他来电话告知患者系该友人之妻(36岁)，一周前似有轻度感冒，昨起病情加重，在苦闷呻吟中彻夜未眠。现症为一切药物服后即吐，腰部及腓肠肌痛，两眼结膜发红，便秘，口渴，虽未发现明显黄染，但根据病情，怀疑为钩端螺旋体性黄疸(外尔氏病)之重症例；特别是目前脉象不佳，随时有出现险情的可能。

急遽之间，很难判断阴阳，故试探着投给了一剂大柴胡汤加石膏；服药后半小时，虽曾恶心，但未呕吐，看来似乎还能耐受，但脉象却越来越坏。由于不能确诊，下一步的治疗方针也无把握，因而要求笔者亲自前往处理。

笔者于午后抵达患家，当时友人全家均以沉重心情集聚在病情不断恶化的患者周围。此时首要的是判明是否为外尔氏症，若证实确为此病，则只能建议接受不致造成遗憾的治疗术。据西医内科书记载，外尔氏病的主要症状首先是：急性恶寒、发热、腰痛，突发性重笃病态，眼结膜充血、淋巴腺肿胀、肌肉痛、腓肠肌痛等。发病后5～6天时出现黄疸，往往伴有皮肤点状出血或黏膜出血。重症者可引起脑症，发生谵语、过度兴奋，情绪极不稳定、终至陷入嗜睡、昏迷。如前所述，本患者几乎具备了重症外尔氏病的80%～90％症状。

为了进一步确诊，对患者作了仔细诊察。此时，患者虽呈昏昏欲睡状态，但却以十数秒的间隔、不停地摆动头部，就像要将附着的苍蝇赶开那样。据家人称，约一周前有轻度感冒倾向，但来客甚多，不得不带病应酬，在呻吟中操持家务。又因大便秘结，服用下剂，致使食欲更为减低。2天前开始呕吐，昨夜似乎又作了恶梦，不断说出一些令人毛骨悚然的谵语，几乎整夜未曾合眼，但体温不高，未超过37.1℃。其后，经家人唤醒后，患者张开双眼时，结膜充血很明显，面色也稍呈潮红，似乎有阳证之象；而脉象却呈沉、细、微、数，如飘浮的蛛丝一般，似乎随时都会消失，确实属于危急证候，心中不免暗暗吃惊。患者口唇微开、呼吸促迫。腹诊上，心下部肿胀痞满，却无任何挛急状态，腹部全体软弱，触压各处均喊疼痛。

在腹诊即将结束时，患者突然感到苦闷增强、不断痛苦地扭动身体，最后将所服的大柴胡汤等约几百ml液体全部吐出；同时，患者边呻吟边诉说：“难受，腰不能动或下肢丧失了感觉等。”触摸患者足部，确实有明显的冰凉感。但虽经反复认真察看，却未发现黄疸，也无淋巴腺或肝脾肿大；因此，虽有很大的怀疑，但总感到不像外尔氏病，可是听、叩诊上均无异常，又找不到其他与现症相符的病名，不免也有些焦急。

正在此时，患者对在枕边喧闹的子女，大声叱责了几句，其声音颇为有力；这一有力声音，使笔者反而镇静下来。继续问诊中，了解到此时患者的最大痛苦是头痛欲裂、左乳房下方内部痛感既无法忍受又无法形容。患者表情危重、语气近乎哀鸣；面对着有明显心脏衰弱征兆，又不知病名的病例，确实感到棘手。

但正在准备与患者家人进一步商量如何处理的瞬间，潜意识中似乎有人提醒说，这不正是吴茱萸汤证吗?这种潜意识的产生，不是别的而正是治愈第1例患者时的记忆。以前只在找合适病名上钻牛角尖，而忽略了从汉方角度去找适宜的处方！想到这里，头脑豁然开朗、愁眉舒展，立即充满自信地告知患者家人，此病既不像外尔氏病，也无须拘泥于西医病名，可用吴茱萸汤治愈之。

并当场从《类聚方广义》一书中，找到了进一步的说明，如舌无苔、口渴激烈且喜饮热水的原因等；而且乳房下方的胸内痛，也可按照有关厥阴病的描述“脉微细欲绝，四肢厥冷，消渴，气上冲心，心中疼热，下利呕哕”这一明确的汉方诊断标准中，得到解释。可以认为，本患者乃因误下而致病情迅速转入厥阴；根据《类聚方广义》中吴茱萸汤的条文“治呕而胸满、心下痞硬者。吐利、手足厥冷，烦躁欲死者。干呕、吐涎沫，头痛者。此方以呕吐烦躁为主；四逆汤则以下利厥冷为主”等内容，不仅诊断肯定，而且治法也十分明确。

于是，立即调制了一剂吴茱萸汤。第1次服药时，先令服约30ml，并立即用白开水漱口，以防残留苦汁诱发呕吐，结果很顺利；共分3次，服完一剂后，患者很快就入睡，并无任何烦躁苦闷表现。于是令家人备好保暖汤罐，放入被内加温。随着时间的推移，病情开始见轻、脉逐渐浮起、速度减慢、呕吐未再发。乃嘱家人于黄昏前再令患者服完第2剂，并尽量保持环境安静，以保证充分睡眠。由于患者好转，家人十分振奋，笔者也像进入秋高气爽天气一样，心情舒畅。实际上，当思想中闪出吴茱萸汤证的念头时，已经感到此病必定能治愈了；又一次清晰地体验到诊断及治方这一汉方医学。

其后，病情迅速好转，有趣的是，服用2付吴茱萸汤后，原来秘结不下的大便，连续4次排出了腹泻样便，同时四肢也转为温暖。但其间患者又发生一次恶梦及呓语，经深入了解，乃悉源于家庭纠纷；在笔者的认真开导下，终于解开了双方心中的疙瘩，疾病从此走向痊愈，由此可见，妇女气滞所造成的危害竟如此严重！

到初诊后第8天时，患者已可正常进食并起床活动，约3周后一切恢复常态。所用处方除有1天试用当归四逆加吴茱萸、生姜汤(效果远不如吴茱萸汤)外，全部服用单一的吴茱萸汤。本例病情比前例更严重，属于一步也不能大意的危重患者，幸而当时判断正确，方能取得上述良好成绩。

以上2例，无论患者或其家人，都亲眼目睹处于烦躁欲死程度的苦闷懊恼，只用一、二剂药就迅速奏效、彻底消除的事实。这也是笔者引以为得意的治验例。然而，第3例的情况就是令笔者长期苦恼的一例了。

失败例

大概可以肯定地说，假如对这一病例也投给吴菜萸汤的话，就必定能立即获得回生妙效，因此，直到今日内心仍感惭愧难安!虽已入虎穴却空手而归，真是不胜遗憾之至。所以，这一例并非错用吴茱萸汤而失败；相反，是应该用而未用吴茱萸汤所造成的失策例。

患者40岁，女，独身。体型肥胖而矮小。十年来，腹中常形成块状物。每次出现时，必伴有全身不适感；若块状物在右腰部形成隆起并可触及时，则必伴有右侧坐骨神经痛而苦恼不堪，这种反复已成习惯。月经自青年时代就不正常、每次仅排出少量经血。

患者于去年12月3日发病，当时突然感到下腹部剧痛，发热39℃以上，伴有呕吐、头痛、恶寒等。妇科先诊断为宫外孕破裂，但患者系独身，且上月经期正常，故诊断被否定。发病后3天时，病情稍有轻快趋势；但不久再度剧烈呕吐、腹痛又加剧且无间歇期，十分痛苦。12月22日因终日不进粒米，亦不能入睡而加重，原来的主治西医称最好立即住院手术，否则有生命危险。患者本人不愿作手术，又经与笔者相熟的邻人介绍，乃决定先试用汉方疗法，并立即请笔者前往出诊。

初诊时，患者因腹痛而呻吟号叫，其苦闷程度不忍目睹；面色略带潮红，目光无神，但脉象浮数有力，看来似乎还有复原希望。

腹诊时，手刚伸向腹部，患者即大喊疼痛；腹部全体膨满，下腹左侧有一明显肿块，用手指轻触时，患者就感到剧痛。从妇科角度看，首先考虑的是盆腔腹膜炎，或卵巢囊肿的茎捻转。当时体温为39.3℃，虽难以断定是否早已形成脓汁，但现有的苦闷状况预示手术反有危险，何况脉象又很有力。据此，乃向患者强调不应住院手术。舌体面全覆有厚黄苔、口臭很重；牛乳、米汤等食后均呕出不纳，仅靠口含冰片勉强缓解口渴。便秘已连续15日，虽频频洗肠亦未排出，尿亦呈淋沥涩滞状态，一日仅排尿2次，每次量不超过半杯。

开始考虑此病为瘀血留滞、高度血燥，拟用祛瘀血峻下剂，但又考虑发病以来，原主治西医每日均注射吗啡类药物以镇痛，因而很可能因吗啡所致肠管麻痹，妨碍泻下剂发挥功效。故最后决定，先谋求润泽、缓解肠管麻痹，然后再用下剂。

据此方针，乃先投给小建中汤以缓解肠管的麻痹挛急，然后再用《正宗》中的活血散瘀汤(川芎、归尾、芍药、苏木、牡丹皮、枳壳、瓜蒌仁、桃仁、槟榔、大黄、芒硝)。后方的应用目标为“产后恶露不尽，或经后瘀血作痛，或暴急奔走，或男子杖后瘀血流注、肠胃作痛、渐成肠痈，腹痛大便燥者”。

当夜患者缓慢地服下了一剂小建中汤，但到半夜时，腹部胀痛及苦闷加重，家人在惊慌之下，又给患者洗了肠。这次虽仍未排便，但多日未曾放屁的患者，在苦闷之后却放出屁来，而且放屁后腹痛基本消失。这也许是小建中汤发挥了润燥作用，使肠管麻痹得到缓解之故吧!

于是，又令患者服下活血散瘀汤。到翌日上午9时许，再度发生苦闷，最后排出了少量极黑色大便，便后连续放屁；患者立即感到十分爽快，似乎腹中变空，那种严重的苦闷感，像作梦一样，很快就好转了。

笔者于翌日中午复诊时，体温已降至37.2℃，呕吐减少，腹部状况大见好转，已可进行详细腹诊，从而发现右下腹部压痛点呈移动状态。如果说原来腹部的大肿块，由于少量排便和放屁而消失了的话，则其原因也许就在于连用吗啡、造成肠管麻痹、引起局部梗塞、阻碍肠内气体排出，从而胀满疼痛之故。其后，在继续服用上述两方的过程中，病情稳步见好；初诊后第5天时，体温恢复正常，已可摄食牛乳、米汤，患者及家人均感叹说：如此重笃病情，居然在不作手术的情况下，获得快速好转，真是谢天谢地!笔者也感到十分得意!

此后，虽继续服用活血散瘀汤，但服后虽有便意却排便不畅，乃改用调胃承气汤顿服。结果，翌日晨起排出大量黑便，患者十分欣喜，不断称赞调胃承气汤的神效。再加上患者在发病后，排尿时尿道有刺痛，颇受折磨，笔者乃嘱其用甘草汤作局部温敷后，果然奏效，刺痛基本消失、尿量也增多起来。在万事顺利的情况下，笔者就武断地认为：这样下去，不会有大问题了；而正是这种轻敌思想，成为后来失败的原因!

12月29日(初诊后第8天)，笔者因事出差，临行前向护士交待了2剂调胃承气汤，并叮嘱只在大便不通而非常苦闷时方可服用。谁知患者在当晚，又有些感冒，夜间发热38℃左右，恶寒、头痛；患者因对调胃承气汤的功效有很深印象，故而一再坚持要求服用，护士无奈于翌日晨起给患者服下了调胃承气汤，这就造成了病情的剧变!

由于患者当时已有近2天未进食，亦未安睡，身心均处于高度疲惫状态，又受寒邪侵袭；在这种情况下，再用下剂攻之，当然无法承受，因而由此开始转入坏证。第2天起发生了比以前加倍重笃的呕吐，除以滴水润喉外，水米不进，进则必吐。

笔者于1月2日返来后得悉，立即前往诊察，此时的所见为：脉浮数，寒热往来，心下痞硬，呕吐，口渴等。

据此，先投给了小柴胡汤，但患者不能下咽。此时，患者整个腹部软满，下腹部块状物已消失，除心下痞硬外无其他所见。在不断变换处方中，共用过藿香正气散、橘皮汤、橘皮竹茹汤等，但均无效而有害。这样一来，笔者也变得焦躁起来，自己的思想也就受到了影响。

3天后，患者终于出现了沉、细、微、数的脉象，危证的一切表现都俱备了。

在笔者亲自煎好橘皮竹茹汤、并亲自给患者喂服时，患者只喝下一口药不过几秒，就呈现苦闷懊恼表情，并立即将药液吐出，随后又吐出了一些白沫。

现在回想起来?这时病情显然已进入厥阴，眼前见到的不正是干呕、吐涎沫之症吗?然而心不在焉、视而不见；一心认定是阳证，且始终沿这一思路处理问题。明明有头痛，因不严重就不重视；也问过患者手足有无冰冷感，因患者回答没有任何感觉，而用手触摸时皮肤又比较温热，殊不知这是因为被中放有保暖汤罐之故。现在看来，患者所答的手足无感觉，其实正是逆冷的表现。对于舌无苔且有干燥感以及明显的烦躁状态等，笔者却认为是五苓散证的烦躁及口渴，即“消渴，小便不利，或渴而欲饮，而水入口即吐”，故而又投给了五苓散，当然也是毫无效果。

在五苓散无效后，笔者终于承认已无能为力，为了不再贻误病情，乃向病家辞治，请对方另觅高明，同时建议尽快进行葡萄糖注射以救急。虽患者表示热切希望继续诊治，终因笔者自己缺乏自信，同时患者近亲中亦有异议，而不得不表示歉意而谢绝了治疗。

然而，笔者对此病例始终是耿耿于怀，梦寐难忘，经常苦心思索，对于这样的症候，究应用何方为宜?因而在一次汉方同仁的集会(扶桑医筵会)上，汇报了上述失败例并听取同仁们的意见。当场，大塚敬节先生就解答了这一疑问，他说：“总之，不管什么病症，若自己认为是阳证，投给了认为是适宜的处方，却不见效，改用其他几种类似处方仍然无效的话，似乎应当彻底改变场，即从完全相反的阴证角度去考虑，试用阴证的处方。这样，尽管表面上看来似乎是阳证的患者，投给阴证的处方却意外获得显效的例子是很多的。所以，您这位患者，若服用吴茱萸汤，很可能会奏效。”

以上，就是笔者感到十分内疚的失败谈。

最后，还必须谈谈这例患者以后的经过。其后，患家根据笔者的建议，立即请来近处的内科博士，该医师了解了整个病程经过后，认为继续服用汉方药必定会生效，因而每天只给患者注射葡萄糖而未作其他治疗。对于这位博士的理解虽表示敬意，但笔者当时并未继续投药。结果，在连续注射3～4天葡萄糖后，患者逐渐停止了呕吐。其实这也是必然的，因为吴茱萸汤证的表现是食谷后呕吐，既然什么也未摄食，当然也就不呕吐了；而当时笔者盲目地令患者试服各种药液本身就是一种错误。若将阴证疾病，用现代所谓生活功能沉滞一类观点来看，也许正是由于注射了葡萄糖而补充了营养，提供了体力来源，才带来了好的结果。总之，其后患者体力缓慢地恢复；一个半月后，已能自己如厕，并能摄食较软的普通食物了。

总结本例全过程可以看出，患者最初所患盆腔腹膜炎的症状，因内服汉方药已基本上消退；其后再次发生的呕吐，显然是对阴证的误治所致。如果笔者在辞退治疗之前，使用吴茱萸汤的话，恐怕一定会收到有始有终的好效果的，对此，内心感到十分遗憾。不过，总的来看，患者还是很幸运的，在眼看就不得不作手术的前夕，因服用汉方药而获好转；而当笔者辞退治疗之后，又因及时注射葡萄糖而得到痊愈，这些都可以说是不幸中之大幸。由这点来看，内心才算感到了安慰。

在此事例中，笔者有两点颇深的感触。其一是一位医界友人曾提及一些疫痢患者，虽然脉象很坏，但表面看病情似乎并不重、终日安静地熟睡，家人也常误认为无大问题，实际上其预后大多很不乐观，稍有疏忽大意，往往会导致突然死亡的转归。但如认真对待、毫不大意，并立即注射葡萄糖，则往往能在短时间内获得显著好转。现在联想起来，这些疫痢患者的症状，从汉方上看，正是少阴证的表现；正如前述，对阴证患者注射营养剂，就是给体力以补充。所以，从这次失败例中似乎获得了如下启示：若真是阳证的话，即使表面上有心脏衰弱的现象，也不宜补给营养剂，否则反而可能招致不良后果；正如对阳证患者不宜投给麻黄附子细辛汤一样。其二是听说某内科医生对某一呕吐剧烈的患者，为了强心而注射了强心剂后，出乎意料地发现，用任何镇吐剂均未奏效的剧烈呕吐，一下子就停止了。这以后该医生成了用强心剂镇吐的名医。这些事实，结合笔者上述教训来看，确实包含有不少有益的启迪，故录之以供探讨。

本文出处《汉方临床治验精粹》（矢数道明著，中国中医药出版社出版）

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