除去表证和里证，还会有什么？胡希恕告诉你

临床按照六经诊病，以病位来分，有表证、里证、半表半里证，其中半表半里证包括少阳病和厥阴病。表证、里证易判，那半表半里证如何诊断呢？我们总是习惯对应伤寒少阳病、厥阴病的条文来分析判断，但若遇病证错综复杂时，这种判断方法或许起不了作用。为此，胡希恕先生提出了诊断半表半里证的一个简单实用的方法——排除法。

小柴胡汤方证要点其实很简单，就是口苦、咽干、目眩，加上小柴胡汤的四大症，再加上一个脉弦，就构成了小柴胡汤方证的诊断要点。

紧接着就会有人问，既然少阳病是半表半里阳证，厥阴病是半表半里阴证，那么如何判断出这是一个半表半里的病位？能不能根据提纲来判断？

如果见到典型的半表半里证，符合少阳病、厥阴病提纲条文的，则可以直接判断。如见到“胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦”之症，则可以直接判断为少阳病小柴胡汤证，可以直接给予小柴胡汤治疗。对于复杂病证，难以直接根据条文提纲判断的，可以采取排除法。

正是因为半表半里处于胸腹腔间，所包含的脏腑器官比较多，病邪聚集于此往往影响某一脏器或多个脏器，从而使机体发生异常反应，再加上病情复杂多变，因此或然证比较多，如小柴胡汤证、四逆散证的条文涉及多个或然证。因此，不能够像表证或者里证那样，提炼出一个较为明确的提纲，所以我们发现不管是少阳病的提纲条文“口苦，咽干，目眩”，还是厥阴病的提纲条文“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，都不足以完全概括少阳或厥阴的本质。因此临床上，有时候并不能够根据条文提纲来判断其是否属于半表半里证。所以我们提出排除法，用排除法来诊断半表半里证。

从八纲辨证来看，病位无外乎表、里、半表半里三个病位，其中表里易判，而半表半里不易判断。对于复杂的病证，可以采取排除法，排除了病位在表、在里，就可以判断为半表半里证。就像我们考试做题，知道单选题A、B、C当中必然有一个是正确答案，把其中两个错误答案都排除后，那么剩下一个必然是正确的答案，这就是排除法。再进一步结合寒热、虚实的情况，可以判断出是少阳病还是厥阴病，然后再进一步辨方证。《伤寒论》中，六经病的排列顺序为太阳病、阳明病、少阳病、少阴病、太阴病、厥阴病。在三阳病中，少阳排到最后，在三阴病中，厥阴病排到最后，都是由于表里易判的缘故，排除了表证、里证后，自然可以诊断为半表半里证，因此半表半里证排到了表证、里证的后面。

由于半表半里病位的特殊性，决定了可以用排除法来判断少阳病、厥阴病。凡阳证除外表里者，当属半表半里阳证；凡阴证除外表里者，当属半表半里阴证。胡希恕先生通过长期研究，结合临床观察，根据半表半里形成的特殊性，提出用排除法来判断半表半里证。

【验案】

患者张某，女，2010年1月15日就诊。自觉心悸、气短，易紧张，长出气后症状稍有缓解，疲惫乏力，眠差，夜间易醒，醒后难眠，夜间咽中如有炙脔，腿根发紧，下肢走窜痛至足跟，口干，心烦，不易汗出，月经周期正常，经量少，大便不调，偶有便鲜血。舌淡暗，苔薄，脉细。

分析：该案症状较多，一时之间难以确定该用何方治疗。但根据经方“先辨六经，继辨方证”的原则，问题便迎刃而解。该案病证较多，可以采取排除法：该案并无明显的发热、恶寒等表证，也无明显大便秘结、大便溏泄的里证，故可以排除表证、里证，故考虑该案属于半表半里证。再结合口干、心烦、四逆、月经量少，为血虚郁热，证偏于阴性。至此可以确定为半表半里的阴证，即厥阴病。此处的四逆、月经量少为半表半里虚寒的症状，同时郁久化热，兼夹水饮上冲，可见心烦、心悸、气短、眠差等，故治法当清上温下、调和寒热、养血利水，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

处方：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙骨15g，生牡蛎15g，川芎6g，桂枝10g，干姜10g，当归10g，白芍10g，苍术10g，泽泻12g，茯苓12g。七剂，水煎服。

一周后复诊，患者心悸、气短、紧张、眠差等症状大减，遂据症调理处方，两周后基本痊愈。

如何诊断半表半里证是伤寒经方中的一个难点，有了排除法，是不是觉得明朗了许多？

想要学好经方，还得多读多看名家的言论。

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