除去表证和里证,还会有什么?胡希恕告诉你

文 / 悦读中医
2019-04-19 15:29
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小编导读

临床按照六经诊病,以病位来分,有表证、里证、半表半里证,其中半表半里证包括少阳病和厥阴病。表证、里证易判,那半表半里证如何诊断呢?我们总是习惯对应伤寒少阳病、厥阴病的条文来分析判断,但若遇病证错综复杂时,这种判断方法或许起不了作用。为此,胡希恕先生提出了诊断半表半里证的一个简单实用的方法——排除法。

小柴胡汤方证要点其实很简单,就是口苦、咽干、目眩,加上小柴胡汤的四大症,再加上一个脉弦,就构成了小柴胡汤方证的诊断要点。

紧接着就会有人问,既然少阳病是半表半里阳证,厥阴病是半表半里阴证,那么如何判断出这是一个半表半里的病位?能不能根据提纲来判断?

如果见到典型的半表半里证,符合少阳病、厥阴病提纲条文的,则可以直接判断。如见到“胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦”之症,则可以直接判断为少阳病小柴胡汤证,可以直接给予小柴胡汤治疗。对于复杂病证,难以直接根据条文提纲判断的,可以采取排除法

正是因为半表半里处于胸腹腔间,所包含的脏腑器官比较多,病邪聚集于此往往影响某一脏器或多个脏器,从而使机体发生异常反应,再加上病情复杂多变,因此或然证比较多,如小柴胡汤证、四逆散证的条文涉及多个或然证。因此,不能够像表证或者里证那样,提炼出一个较为明确的提纲,所以我们发现不管是少阳病的提纲条文“口苦,咽干,目眩”,还是厥阴病的提纲条文“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,都不足以完全概括少阳或厥阴的本质。因此临床上,有时候并不能够根据条文提纲来判断其是否属于半表半里证。所以我们提出排除法,用排除法来诊断半表半里证。

从八纲辨证来看,病位无外乎表、里、半表半里三个病位,其中表里易判,而半表半里不易判断。对于复杂的病证,可以采取排除法,排除了病位在表、在里,就可以判断为半表半里证。就像我们考试做题,知道单选题A、B、C当中必然有一个是正确答案,把其中两个错误答案都排除后,那么剩下一个必然是正确的答案,这就是排除法。再进一步结合寒热、虚实的情况,可以判断出是少阳病还是厥阴病,然后再进一步辨方证。《伤寒论》中,六经病的排列顺序为太阳病、阳明病、少阳病、少阴病、太阴病、厥阴病。在三阳病中,少阳排到最后,在三阴病中,厥阴病排到最后,都是由于表里易判的缘故,排除了表证、里证后,自然可以诊断为半表半里证,因此半表半里证排到了表证、里证的后面。

由于半表半里病位的特殊性,决定了可以用排除法来判断少阳病、厥阴病。凡阳证除外表里者,当属半表半里阳证;凡阴证除外表里者,当属半表半里阴证。胡希恕先生通过长期研究,结合临床观察,根据半表半里形成的特殊性,提出用排除法来判断半表半里证。

【验案】

患者张某,女,2010年1月15日就诊。自觉心悸、气短,易紧张,长出气后症状稍有缓解,疲惫乏力,眠差,夜间易醒,醒后难眠,夜间咽中如有炙脔,腿根发紧,下肢走窜痛至足跟,口干,心烦,不易汗出,月经周期正常,经量少,大便不调,偶有便鲜血。舌淡暗,苔薄,脉细。

分析:该案症状较多,一时之间难以确定该用何方治疗。但根据经方“先辨六经,继辨方证”的原则,问题便迎刃而解。该案病证较多,可以采取排除法:该案并无明显的发热、恶寒等表证,也无明显大便秘结、大便溏泄的里证,故可以排除表证、里证,故考虑该案属于半表半里证。再结合口干、心烦、四逆、月经量少,为血虚郁热,证偏于阴性。至此可以确定为半表半里的阴证,即厥阴病。此处的四逆、月经量少为半表半里虚寒的症状,同时郁久化热,兼夹水饮上冲,可见心烦、心悸、气短、眠差等,故治法当清上温下、调和寒热、养血利水,辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

处方:柴胡12g,黄芩10g,天花粉12g,生龙骨15g,生牡蛎15g,川芎6g,桂枝10g,干姜10g,当归10g,白芍10g,苍术10g,泽泻12g,茯苓12g。七剂,水煎服。

一周后复诊,患者心悸、气短、紧张、眠差等症状大减,遂据症调理处方,两周后基本痊愈。

如何诊断半表半里证是伤寒经方中的一个难点,有了排除法,是不是觉得明朗了许多?

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