攻克糖尿病、肾病的中医利器

“益气活血法治疗糖尿病肾病显性蛋白尿的临床与基础研究”项目由中日医院牵头，清华大学、中国中医科学院西苑医院、北京中医药大学东直门医院等单位共同完成，为糖尿病肾病及系统生物学在中医药研究领域的应用提供了新思路，社会经济效益十分显著，项目成果获得2016年度国家科学技术进步奖二等奖。本文就该项目的主要创新内容进行介绍，并邀请项目第一完成人、中日医院免疫炎性疾病北京市重点实验室主任李平教授介绍创新内容的主要思路。

糖尿病肾病是目前最常见的继发性肾小球疾病。国际糖尿病联盟最新资料显示：中国是全球糖尿病第一大国，约33.6%糖尿病患者伴有糖尿病肾病。糖尿病肾病是发达国家和地区尿毒症的首位原因。近23年来，我国糖尿病肾病死亡人数增加了3.37倍。糖尿病肾病治疗难点在于早期隐匿起病，难以诊断，对于出现显性蛋白尿的患者缺乏有效治疗手段，病情难以逆转并迅速进展至尿毒症。

中医药治疗糖尿病肾病具有优势，但在研究思路、方法和临床疗效诸多方面尚存在瓶颈问题亟待解决，包括治疗思路有待创新，临床疗效有待提高；缺乏高质量循证医学证据；中医证候学研究缺乏客观量化标准；中药复方作用机制与有效成分不清楚等。

• 李平教授谈项目背景

以往慢性肾病的常规治疗通常包括免疫抑制剂、糖皮质激素等，可有效控制患者尿蛋白排泄。但对于糖尿病肾病患者，糖皮质激素亦有引发类固醇样糖尿病的风险。所以，在治疗糖尿病肾病时，免疫抑制剂和糖皮质激素应用很少。

丹麦学者摩根森（Mogensen）在1987 年提出糖尿病肾病分期，共5期，其中Ⅰ、Ⅱ期患者仅肾小球滤过率增加，并无明显临床表现；至Ⅲ期出现微量蛋白尿，至Ⅳ期出现显性蛋白尿。糖尿病肾病患者一旦出现显性蛋白尿，病情就很难逆转，仅10%可得到控制，其进展至Ⅴ期慢性肾衰竭、尿毒症的速度是其他肾病患者的14倍。

中医中药对于糖尿病肾病显性蛋白尿具有一定的疗效，阻止和延缓其进展为慢性肾功能衰竭。1995年，在时振声教授的带领下，我们项目组就已开始进行中医药治疗糖尿病肾病的研究工作；2000年，相关临床研究发表于《中国中西医结合杂志》。“益气活血法治疗糖尿病肾病显性蛋白尿的临床与基础研究”是继承时振声教授经验基础上的创新与发展。

在传承名老中医经验基础上，结合该团队研究成果，发现糖尿病肾病显性蛋白尿期核心病机为肾肝脾气机瘀滞、络脉闭阻。由此提出益气柔肝活血通络法治疗糖尿病肾病显性蛋白尿期的新治则。

在此治则指导下，项目组遣方用药，形成了以“ 糖肾方”为主的治疗方法，针对糖尿病肾病显性蛋白尿期取得了良好的临床疗效。糖肾方与既往治疗糖尿病肾病的“糖肾胶囊”比较见下表。

该治则及治疗方法被写入国家中医药管理局糖尿病联盟的《糖尿病中医药临床循证实践指南》。

• 李平教授谈理法方药创新

在理法方药创新方面，我们在继承时振声教授“糖肾胶囊”的基础上，注意吸收其他中医名家经验，受北京中医药大学吕仁和教授“微型瘕”理论的启发，提出活血通络法治疗糖尿病肾病，改良创造了“ 糖肾方”。糖肾胶囊和糖肾方在功效上有一定区别，前者为益气养阴活血利水，后者则为益气柔肝活血通络。糖肾方创新点如下。

首先，目前国内治疗糖尿病肾病的同类方剂大多从脾肾入手，而“ 糖肾方”除脾肾治疗外，还着重于柔肝。受日本学者用“ 柴苓汤”治疗慢性肾脏病的启发，我们想到从肝论治糖尿病肾病。我们创新的“糖肾方”中，除黄芪、枳壳外，其余的几味均可入肝经，活血通络，柔肝理气。

其次，糖尿病并发症多为血管病变，“糖肾方”活血通络的功效有助于改善肾脏的微血管病变。

此外，中医药治疗有多靶点特性，一家参与糖肾方多中心临床试验的医疗机构反映，有患者在接受“糖肾方”治疗后，经年不愈的皮肤病、脂肪肝均有改善。目前关于糖肾方的降脂功效也在进一步研究过程中。

目前判断糖尿病肾病疗效的公认指标是减少蛋白尿和提高估计肾小球滤过率（eGFR），国际多项大样本随机对照临床试验或因导致eGFR 降低而终止，或仅降低蛋白尿，未改善eGFR。

项目组针对糖肾方治疗糖尿病肾病显性蛋白尿期开展了一项纳入180例患者的随机、双盲、安慰剂平行对照多中心临床试验，在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）常规治疗基础上，以安慰剂为对照，给予糖肾方。经过24周治疗，发现糖肾方使患者显性蛋白尿水平降低30%，并且使eGFR 提高10%，突破了糖尿病肾病显性蛋白尿期的治疗瓶颈。同时，与国内同类研究相比，本项目也是迄今为止唯一被国际认可的临床设计最为严谨，纳入病例最多，研究周期最长的中药复方治疗糖尿病肾病的临床研究。

项目组对临床研究患者进行了6年跟踪随访，发现西药ACEI/ARB常规治疗加安慰剂组eGFR下降18%，而糖肾方治疗组eGFR没有下降。由此推算，糖肾方可使糖尿病肾病显性蛋白尿患者进展至尿毒症时间延长至少6年。

• 李平教授谈诊治方法创新

我们初次开展的糖肾方RCT 研究设计邀请国际专家共同探讨，并于中国临床试验注册中心- 世界卫生组织国际临床试验注册平台一级注册机构注册。因无前例经验可循，出于对样本量、疗效和副作用的考虑，患者给药比例为2:1，即2例服用中药，1例接受安慰剂。患者纳入标准为24 h尿蛋白定量≤2 g、eGFR>60 ml/min，血肌酐正常，血压、血糖控制较好者。结果显示，糖肾方对于糖尿病肾病Ⅲ期患者没有体现独立于ACEI/ARB 的作用；对于糖尿病肾病显性蛋白尿期患者，可降低24 h尿蛋白定量，提高eGFR，而安慰剂组同期患者肾功能则恶化。

此后我们又针对糖尿病肾病显性蛋白尿患者开展进一步多中心临床试验。此次纳入标准为24 h尿蛋白定量≤3.5g、血肌酐<265 μmol/L；按1:1 比例随机给予糖肾方或安慰剂，观察6个月。结果显示，糖肾方对此类患者具有肾保护作用。上述2轮临床试验的干预措施均是在西医常规治疗基础上，分别给予糖肾方或安慰剂。

由此可见，中医药在治疗诸如糖尿病肾病这类疑难重症方面，与西医西药具有一定的互补作用，特别是在肾脏疾病方面，可改善肾功能、延缓疾病进展。

为客观评价本项目临床疗效，项目组建立了定量代谢组学研究模式，受到国内外专家密切关注与广泛认可，并被国际高质量杂志多次引用。在此基础上，通过对糖尿病肾病显性蛋白尿期患者治疗前后血液整体代谢指纹谱的评价发现，经糖肾方治疗代谢轨迹向正常转化。

定量代谢组学研究发现，随着糖尿病肾病的疾病进展，患者血液中嘌呤/嘧啶类代谢物质水平逐渐升高，磷脂类代谢物质水平逐渐下降，这和患者的中医证候从阴虚血瘀到气虚血瘀、阴阳两虚的演变规律是一致的。

由此，项目组建立了“病-证”相关的判别模式，为糖尿病肾病显性蛋白尿期的证候判别提供了客观化的方法。随后，项目组利用相关性分析发现了阴虚血瘀证、气虚血瘀证和阴阳两虚证的代谢标志物群，例如肌苷、黄嘌呤、胞嘧啶等是糖尿病肾病显性蛋白尿期对应气虚血瘀证代表性标志物。用上述关键指标评价了糖肾方治疗糖尿病肾病显性蛋白尿期的代谢物变化，发现药物治疗后代谢物质逐渐接近正常，对于监测糖尿病并发症疾病进展具有重要意义。

项目组将1400 例横断面研究和350例系统生物学分析结果相结合，对临床理化指标，中医证候、症状，基因-蛋白-代谢标志物进行相关性分析，创建了糖尿病肾病整合生物标志物体系，为糖尿病肾病早期预警提供了一套可借鉴的综合判别模式。在此基础上，首次发现血液中肌苷浓度的变化可以预测糖尿病肾病发生的风险，此项工作获国家发明专利，并在国际上首次报道，获得了国际专家的高度评价。

• 李平教授谈系统生物学研究与病-证结合模式创新

2003年，国际上成立了系统生物学研究学会，相关研究陆续开展。这种系统性的生物学研究与中医理论中的“ 整体观”可谓“ 不谋而合”，有很多相似之处。

清华大学的罗国安教授是我国较早提出利用系统生物学研究手段研究中医药的学者，于是我们在牵头联合上海中医药大学龙华医院、北京中医药大学东直门医院等中医机构对糖肾方进行多中心临床试验的同时，与罗国安教授合作，进行系统生物学研究。

我们在研究过程中非常注重学习国内外同领域的优秀经验，并与其先进水平接轨。除与清华大学合作外，我们还与军事医学科学院、加拿大马尼托巴大学等单位合作，开展了系统生物学、蛋白组学等一系列基础研究工作，从而发现一系列与糖尿病肾病发展相关的生物标志物。

清华大学罗国安教授团队利用前期多中心临床试验数据进行定量代谢组学和靶标代谢组学的监测，除与疾病进展相关的标志物外，亦发现了与疗效评价相关的标志物，包括脂肪酸代谢、磷脂代谢、嘌呤嘧啶代谢等代谢指纹谱，为我国乃至国际糖尿病肾病中西医结合研究领域提供了高质量的证据。

此外，将代谢组学标志物与糖尿病肾病的中医证候进行关联，随着糖尿病肾病自Ⅲ期至Ⅴ期的发展，嘌呤嘧啶类代谢物质（如肌苷、腺苷）逐渐升高，磷脂类代谢物质逐渐降低。后通过建模，发现磷脂类代谢物质与阴虚血瘀证呈正相关，与气虚血瘀证呈负相关；而嘌呤嘧啶类代谢物质与阴虚血瘀证呈负相关，与气虚血瘀证呈正相关，肌苷、腺苷及尿毒素类物质与气阴两虚呈正相关。这就利用西医研究手段为难以解释的中医证候问题提供了答案。

李平教授

上述益气活血法治疗糖尿病肾病显性蛋白尿期的临床与基础研究自试验设计至最终的结果分析，均应用严谨的现代循证医学方法，在患者纳入标准中既有中医证候的辨证，又有西医疾病的诊断标准，具有中西医结合特点，可为同类中西医结合研究提供很好的范例，助力中医药在国际的推广；且项目组所发表的6、7篇学术论文，均被所接收杂志（如Plos One、Trial杂志等）作为亮点文章推介，也从一方面证实国际学术界对中国在此领域成果的认可。

当下的中医药发展，吸收和学习国际上先进的技术和经验至关重要。多交流、多合作，用现代生物医学技术研究中医药，用国际通用的方式介绍中医药，同时，扎扎实实、一步一个脚印的刻苦工作也必不可少，探索创新，深研机制，使我们博大的祖国医学继续发展。

本文刊登于《中国医学论坛报》2017年7月6日A3~A4版，未经授权，谢绝转载！