心律失常不能固守一方,有是证用是方

文 / 悦读中医
2019-04-12 12:36

小 编 导 读

心律失常临床极为多见,其分型甚为复杂,但总的来说,可分为快速性心律失常、缓慢性心律失常。快慢不同,病机不一样,治疗自然有所差别。对于心律失常的治疗,大家最熟悉的方子当属炙甘草汤,然炙甘草汤主要用于气虚血少者。那么,其他证型的心律失常,用什么方子合适呢?

心律失常不能固守一方,有是证用是方

心律失常属于中医心悸、怔忡范畴。早在《内经》已认识到心悸的病因有宗气外泄、心脉不通、突受惊恐、复感外邪等。汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》,称之为“心动悸”“心下悸”“心中悸”及“惊悸”等,并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等,并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别,提出了基本治则,并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述:“怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也;惊悸者,蓦然而跳跃惊动,而有欲厥之状,有时而作者是也。”《红炉点雪·怔忡惊悸健忘》云:“惊者,心卒动而不宁也;悸者,心跳动而怕惊者;怔忡者,心中躁动不安,惕惕然如人将捕之也。”

心律失常不能固守一方,有是证用是方

余在临床上大致分型与用方如下。

1、气虚血少

不论有无器质性心脏病变,症见心动悸而不安,疲乏少气,形体虚羸,舌干萎或舌光少苔,脉结代,心率快慢不一者,以炙甘草汤加减治疗,其中炙甘草必用30g以上以补心气,生地黄60~120g,该方必以酒煎方可取效,因地黄所含的抗心律失常成分不能为水所提取,必加以酒方可煎出。

2、宗气下陷

此型常见于扩心病、风心病、甲心病、围产性心肌病所致心衰患者,或缺血性心肌病型冠心病及各种功能性心律失常或房室传导阻滞者,临床以心悸、气短、提不上气、动则气欲脱为辨证要点。凡具此证,必以升陷汤去知母加人参、山茱萸大补宗气,每在方中加葛根升中焦清阳,甘松健脾胃,以促宗气之生成,且葛根、甘松二味有良好的抗心律失常作用。若多汗者合桂枝加龙骨牡蛎汤。

3、寒凝心脉

此型常见于缓慢性心律失常或房室传导阻滞,患者每感心悸怔忡,常伴畏冷,四肢不温,喜温饮,舌质淡嫩,脉沉细。常以阳和汤加减温阳通脉。临床使用时,常将方中肉桂改成桂枝以温通心阳,肉桂善补下焦元阳,多守而少走,通心阳之力不足。吾常在方中佐入细辛、附片以增强温通心脉之力。若系老年患者,兼见便秘者,每在方中加入怀牛膝、肉苁蓉、锁阳之类温阳通便。

4、心胆气虚

心悸,善惊易恐,坐卧不安,病人常感心中有做贼恐被抓捕之不宁,少寐多梦,人感疲乏,舌苔薄白或如常,脉象动数或虚弦。余临证常用桂枝加龙骨牡蛎汤合安神定志丸,以镇定神志、养心安神。桂枝汤中桂枝有温肝阳、条达肝气作用,白芍能养肝阴,正合肝体阴用阳之特点,方中龙、牡镇静安神。此系余在临床上对桂枝加龙骨牡蛎汤的拓展使用,屡屡取得良好的抗心律失常疗效。

五脏相关,又有脾气亏虚、肾精不足而致心神失养,痰火扰心、水饮凌心而致心神不宁者,当随证施治。

心律失常不能固守一方,有是证用是方

欧阳某,女,84岁。

2015年10月22日首诊:胸痛、胸闷反复发作25年,加重伴头晕1个月。上症于我院心内科住院诊断为:冠心病,心绞痛,心律失常;高血压3级,很高危组;痛风;习惯性便秘。现服用硝苯地平、脑心通、银杏叶胶囊,无明显改善。现症见:面黄,胸痛阵发,需含服硝酸甘油方能缓解,头晕,气短,上下不相续接,动则胸闷、心悸,发作则全身乏力,不能行动,每日发作1~2次或2日一发,背胀,口干口苦,纳可,大便结,寐欠佳,双下肢不肿。舌质淡红,苔黄腻,脉沉细。24小时动态心电图示:阵发性心动过缓,35~45次/分。建议起搏器治疗,因患者年事已高,拒绝安装起搏器。

西医诊断:冠心病,心绞痛,心动过缓。

中医诊断:胸痹,心悸。

病机:宗气下陷,心脉瘀阻。

治法:大补宗气。

方药:升陷汤加减。

白参10g,黄芪30g,升麻5g,柴胡5g,枯梗10g,丹参15g,三七(冲服)5g,九香虫5g,知母6g。7剂。

辨治思路详解:本病可分两组症状,第一组头晕,胸痛,心动过缓频发,胸闷心悸,发则气短,发后周身无力,不能行动,此组症状当为宗气亏虚,不能贯心脉以运血;第二组症状为便秘,口干口苦,舌苔黄腻,此组症状为习惯性便秘所引起的症状,腑气不通,浊毒之气上攻,则口干口苦,浊气上泛于舌,则为苔黄腻。故方以升陷汤(黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母)加人参大补宗气。宗气亏虚,不能行气血,以致心脉痹阻而发心痛,故加丹参、田三七、九香虫行气活血止痛。

2015年11月17日二诊:胸闷痛缓解,仍时有心动过缓(心率最慢时36次/分)发作,发则心悸,疲乏,气短,左侧头痛,肢凉,大便干结。舌质淡红,苔黄腻,脉沉弦。

制附片(先煎)10g,干姜6g,炙甘草10g,桂枝6g,黄芪30g,白参10g,升麻5g,柴胡5g,枯梗10g,肉苁蓉20g,当归20g。7剂。

辨治思路详解:前用升补宗气,胸闷痛得以缓解,说明患者确实存在宗气下陷之病机。然心动过缓仍发,肢冷,结合便秘,脉沉弦,当考虑有心肾阳气亏虚,肾阳虚不能鼓舞心阳,故心动过缓;阳虚不能温煦,达于四肢,故见四肢冷;阳虚不能温煦推动,故见大便秘结。故方以升陷汤去苦寒之知母加人参升补宗气;以四逆汤温补心肾阳气,加桂枝通心阳;配肉苁蓉、当归润肠通便。

按语:当归味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,为血中之要药。因而,它既能补血,又能活血;既可通经,又能活络。《注解伤寒论》云:“脉者血之府,诸血皆属心,凡通脉者必先补心益血,故张仲景治手足厥寒,脉细欲绝者,用当归之苦温以助心血。”

余在临床上,凡老年心系疾病有习惯性便秘者,每以大量当归佐入方中,一则当归可以养血通脉,二则可以益精血、润肠通便,可谓一举两得。临床上常配伍肉苁蓉、锁阳等。

2015年11月26日三诊:上症好转,精神好转,心悸发作明显减少,气短,但无上下气不相续接之感,疲乏好转,手冷除。仍大便干结。舌质淡红,苔黄薄白,脉弦。刻诊:心率71次/分,律齐。

制附片(先煎)10g,干姜6g,炙甘草10g,桂枝6g,黄芪30g,白参10g,肉苁蓉20g,当归20g,锁阳20g,陈皮10g,火麻仁15g。7剂。

辨治思路详解:上方有效,故仍以四逆汤温补心肾阳气,桂枝通心阳。气短,但无上下气不相续接之感,疲乏好转,大气下陷之机已控制,故以参、芪补心气,而不用升麻、柴胡升陷。便秘仍未解决,故再加锁阳、火麻仁、陈皮润肠理气通便。

2015年12月3日四诊:头晕除,疲乏,腰下坠,时咳,大便干而不结。舌质淡红,苔薄白,脉迟。

制附片(先煎)6g,干姜3g,炙甘草10g,桂枝6g,黄芪30g,白参5g,肉苁蓉20g,当归20g,陈皮10g,续断10g,杜仲10g,玄参10g。7剂。

辨治思路详解:腰下坠,疲乏,肾气亏虚也,故加续断、杜仲益肾。久用辛温,防其温而过度,以玄参咸凉反佐。

2015年12月17日五诊:诸症减轻,近10日未发心动过缓,大便干。舌质淡红,苔薄白,脉弦。心率69次/分,律齐。上方加锁阳20g,升麻5g,枳实10g。7剂。

辨治思路详解:温阳补气已见大效,未再发作心动过缓,但仍便干,故在前方中加锁阳增强润肠通便作用,以升麻、枳实升清降浊。

心律失常不能固守一方,有是证用是方

佳书共赏析,疑案相与析。

一本教你运用纯正中医思维治病的好书,让你在疑难病证面前不再束手无策。

心律失常不能固守一方,有是证用是方

《步入中医之门6——疑难病证辨治思路详解》

本书是毛以林主任医师(道少斋主人)近几年临证诊治疑难病医案实录。全书共20讲,与一般医家经验集写法有所不同,本书以病案讲解为主轴,详细阐述了诊治疑难病证的辨证思路、用药心得、诊治得失及个人经验。逐诊讲解处方用药的加減技巧、选方转换的理论依据,以及临证必须掌握的中医基本知识和诊治技能,对临证如何诊治疑难病有着非常好的启迪作用。读是书,必将受益匪浅,并能提高临床水平。本书适合各级中医师、中医药院校师生阅读参考。(购书详情请点击下方“了解更多”)

权声明

本文部分内容选自《步入中医之门6——疑难病证辨治思路详解》(中国中医药出版社出版,毛以林著),最终解释权归原作者所有。未经授权,请勿转载!