心律失常不能固守一方，有是证用是方

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心律失常临床极为多见，其分型甚为复杂，但总的来说，可分为快速性心律失常、缓慢性心律失常。快慢不同，病机不一样，治疗自然有所差别。对于心律失常的治疗，大家最熟悉的方子当属炙甘草汤，然炙甘草汤主要用于气虚血少者。那么，其他证型的心律失常，用什么方子合适呢？

心律失常属于中医心悸、怔忡范畴。早在《内经》已认识到心悸的病因有宗气外泄、心脉不通、突受惊恐、复感外邪等。汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”“心下悸”“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”《红炉点雪·怔忡惊悸健忘》云：“惊者，心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊者；怔忡者，心中躁动不安，惕惕然如人将捕之也。”

余在临床上大致分型与用方如下。

1、气虚血少

不论有无器质性心脏病变，症见心动悸而不安，疲乏少气，形体虚羸，舌干萎或舌光少苔，脉结代，心率快慢不一者，以炙甘草汤加减治疗，其中炙甘草必用30g以上以补心气，生地黄60～120g，该方必以酒煎方可取效，因地黄所含的抗心律失常成分不能为水所提取，必加以酒方可煎出。

2、宗气下陷

此型常见于扩心病、风心病、甲心病、围产性心肌病所致心衰患者，或缺血性心肌病型冠心病及各种功能性心律失常或房室传导阻滞者，临床以心悸、气短、提不上气、动则气欲脱为辨证要点。凡具此证，必以升陷汤去知母加人参、山茱萸大补宗气，每在方中加葛根升中焦清阳，甘松健脾胃，以促宗气之生成，且葛根、甘松二味有良好的抗心律失常作用。若多汗者合桂枝加龙骨牡蛎汤。

3、寒凝心脉

此型常见于缓慢性心律失常或房室传导阻滞，患者每感心悸怔忡，常伴畏冷，四肢不温，喜温饮，舌质淡嫩，脉沉细。常以阳和汤加减温阳通脉。临床使用时，常将方中肉桂改成桂枝以温通心阳，肉桂善补下焦元阳，多守而少走，通心阳之力不足。吾常在方中佐入细辛、附片以增强温通心脉之力。若系老年患者，兼见便秘者，每在方中加入怀牛膝、肉苁蓉、锁阳之类温阳通便。

4、心胆气虚

心悸，善惊易恐，坐卧不安，病人常感心中有做贼恐被抓捕之不宁，少寐多梦，人感疲乏，舌苔薄白或如常，脉象动数或虚弦。余临证常用桂枝加龙骨牡蛎汤合安神定志丸，以镇定神志、养心安神。桂枝汤中桂枝有温肝阳、条达肝气作用，白芍能养肝阴，正合肝体阴用阳之特点，方中龙、牡镇静安神。此系余在临床上对桂枝加龙骨牡蛎汤的拓展使用，屡屡取得良好的抗心律失常疗效。

五脏相关，又有脾气亏虚、肾精不足而致心神失养，痰火扰心、水饮凌心而致心神不宁者，当随证施治。

欧阳某，女，84岁。

2015年10月22日首诊：胸痛、胸闷反复发作25年，加重伴头晕1个月。上症于我院心内科住院诊断为：冠心病，心绞痛，心律失常；高血压3级，很高危组；痛风；习惯性便秘。现服用硝苯地平、脑心通、银杏叶胶囊，无明显改善。现症见：面黄，胸痛阵发，需含服硝酸甘油方能缓解，头晕，气短，上下不相续接，动则胸闷、心悸，发作则全身乏力，不能行动，每日发作1～2次或2日一发，背胀，口干口苦，纳可，大便结，寐欠佳，双下肢不肿。舌质淡红，苔黄腻，脉沉细。24小时动态心电图示：阵发性心动过缓，35～45次/分。建议起搏器治疗，因患者年事已高，拒绝安装起搏器。

西医诊断：冠心病，心绞痛，心动过缓。

中医诊断：胸痹，心悸。

病机：宗气下陷，心脉瘀阻。

治法：大补宗气。

方药：升陷汤加减。

白参10g，黄芪30g，升麻5g，柴胡5g，枯梗10g，丹参15g，三七（冲服）5g，九香虫5g，知母6g。7剂。

辨治思路详解：本病可分两组症状，第一组头晕，胸痛，心动过缓频发，胸闷心悸，发则气短，发后周身无力，不能行动，此组症状当为宗气亏虚，不能贯心脉以运血；第二组症状为便秘，口干口苦，舌苔黄腻，此组症状为习惯性便秘所引起的症状，腑气不通，浊毒之气上攻，则口干口苦，浊气上泛于舌，则为苔黄腻。故方以升陷汤（黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母）加人参大补宗气。宗气亏虚，不能行气血，以致心脉痹阻而发心痛，故加丹参、田三七、九香虫行气活血止痛。

2015年11月17日二诊：胸闷痛缓解，仍时有心动过缓（心率最慢时36次/分）发作，发则心悸，疲乏，气短，左侧头痛，肢凉，大便干结。舌质淡红，苔黄腻，脉沉弦。

制附片（先煎）10g，干姜6g，炙甘草10g，桂枝6g，黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，枯梗10g，肉苁蓉20g，当归20g。7剂。

辨治思路详解：前用升补宗气，胸闷痛得以缓解，说明患者确实存在宗气下陷之病机。然心动过缓仍发，肢冷，结合便秘，脉沉弦，当考虑有心肾阳气亏虚，肾阳虚不能鼓舞心阳，故心动过缓；阳虚不能温煦，达于四肢，故见四肢冷；阳虚不能温煦推动，故见大便秘结。故方以升陷汤去苦寒之知母加人参升补宗气；以四逆汤温补心肾阳气，加桂枝通心阳；配肉苁蓉、当归润肠通便。

按语：当归味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，为血中之要药。因而，它既能补血，又能活血；既可通经，又能活络。《注解伤寒论》云：“脉者血之府，诸血皆属心，凡通脉者必先补心益血，故张仲景治手足厥寒，脉细欲绝者，用当归之苦温以助心血。”

余在临床上，凡老年心系疾病有习惯性便秘者，每以大量当归佐入方中，一则当归可以养血通脉，二则可以益精血、润肠通便，可谓一举两得。临床上常配伍肉苁蓉、锁阳等。

2015年11月26日三诊：上症好转，精神好转，心悸发作明显减少，气短，但无上下气不相续接之感，疲乏好转，手冷除。仍大便干结。舌质淡红，苔黄薄白，脉弦。刻诊：心率71次/分，律齐。

制附片（先煎）10g，干姜6g，炙甘草10g，桂枝6g，黄芪30g，白参10g，肉苁蓉20g，当归20g，锁阳20g，陈皮10g，火麻仁15g。7剂。

辨治思路详解：上方有效，故仍以四逆汤温补心肾阳气，桂枝通心阳。气短，但无上下气不相续接之感，疲乏好转，大气下陷之机已控制，故以参、芪补心气，而不用升麻、柴胡升陷。便秘仍未解决，故再加锁阳、火麻仁、陈皮润肠理气通便。

2015年12月3日四诊：头晕除，疲乏，腰下坠，时咳，大便干而不结。舌质淡红，苔薄白，脉迟。

制附片（先煎）6g，干姜3g，炙甘草10g，桂枝6g，黄芪30g，白参5g，肉苁蓉20g，当归20g，陈皮10g，续断10g，杜仲10g，玄参10g。7剂。

辨治思路详解：腰下坠，疲乏，肾气亏虚也，故加续断、杜仲益肾。久用辛温，防其温而过度，以玄参咸凉反佐。

2015年12月17日五诊：诸症减轻，近10日未发心动过缓，大便干。舌质淡红，苔薄白，脉弦。心率69次/分，律齐。上方加锁阳20g，升麻5g，枳实10g。7剂。

辨治思路详解：温阳补气已见大效，未再发作心动过缓，但仍便干，故在前方中加锁阳增强润肠通便作用，以升麻、枳实升清降浊。

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