4则医案教你方证与方药的诊治思路与辨证技巧

导读： 陆渊雷为中医学家和中医教育学家，现代伤寒学派代表人物。他对仲景学术的研究甚为深入，他的《伤寒论今释》为近代伤寒著作卷帙最大者，综前人注疏，参日人学说，对《伤寒论》用较浅显的文字予以分析、归纳和诠释，选注精要切当。今天我们推送陆老治疗奔豚、脏躁及伤寒医案4则，以期学习陆老方证与方药的诊治思路与辨证技巧。

1.奔豚案

某男，20岁，形体壮盛。刻诊所见：呼吸时，头颅、肩背一齐动摇，头汗淋漓，胃痛欲死。发病时，右小腹先起一块，渐大渐上攻而痛。患病已经多时。此为奔豚病也，投以桂枝加桂汤，桂枝用15g。一剂服后，一身大汗，奇臭非常，痛与冲逆好了大半。翌日病人自行前来复诊，原方再剂而痊愈。

2.脏躁案

某妇人，40岁。盘膝而坐，数人扶持之，闭目张嘴，面赤筋胀，浑身大汗；望其呼吸，只见一阵阵上气，不见下气；抚其下颏，则僵硬如石，不能闭口；脉舌如常，神志自清。询知原为宿病，常常发厥，久已不发，近因新殇幼女，食中餐时忽然泪下发厥。诊为脏躁病，以其冲逆挛急特甚，遂投甘麦大枣汤合桂枝加桂汤合方，桂枝用12g。第二天病人安然来复诊，知病已霍然若失。

3.伤寒案

施某，女。初诊：6月25日。伤寒六日，昼轻夜重，大便数日不行，脘腹痛，舌苔黄，脉数，此真大柴胡证之兼心弱者。黄附子15g（先煎），柴胡、白芍、生姜、麻仁、玄明粉（冲）各9g，厚朴3g，炒枳实4.5g，甘露消毒丹（包）、枣仁各12g，磁石30g（先煎），1帖。

二诊：6月26日。昨服药后，得大便，腹痛除，胸满减，惟有懊恼泛恶，微咳，脉甚数弱，舌中间微黄。柴胡、姜半夏、炒山栀、杏仁、生姜各9g，太子参12g，淡黄芩6g，炙甘草2.4g，磁石30g（先煎），黄附子21g（先煎），麻黄3g，红枣4枚，2帖。

4.伤寒案

谢某，女。初诊：7月7日。发热朝轻夜重，胸闷泛恶，脉数，舌苔白。柴胡、半夏、象贝母、六一散（包）、生姜各9g，当归、淡黄芩6g，鲜藿香、太子参各12g，桔梗4.5g，红枣4枚。

二诊：7月9日。热不解，胸闷，口苦，舌苔黄少白多，脉数弱，欲大便则腹鸣，昨与柴胡剂甚对，今加附子、磁石，柴胡、淡黄芩、姜半夏、鲜藿香、佩兰、谷芽、麦芽、太子参各9g，淡干姜2.1g，川黄连1.5g，黄附子15g（先煎），活磁石30g（先煎），六一散12g（包）。

三诊：昨日热较低，然今日舌苔见三角状，为伤寒之症，其热起落不肯遂退，亦唯改寒为然，脉仍数。当从伤寒法调。川黄连1.8g，黄附子15g（先煎），磁石45g（先煎），柴胡、姜半夏、淡黄芩、佩兰、神曲、太子参各9g，茅术6g，鲜藿香、紫雪丹各3g（吞），炙甘草2.4g。

按语

以上4个病案均为陆氏应用《伤寒论》经典方原方或加减治疗，体现了他坚持伤寒学派的观点，遵循古代经方家“审知某证者某经之病，某汤者某证之药，然后用之万全”的原则，抓住主症，在一个成方或几个合方的基础上随症加减而取效。将四逆汤不仅用于外感伤寒，还广泛地用于内科杂病与妇科病，在诊治复杂多变的疾病面前能权变自如，显现出非凡的功力。

奔豚与脏躁案均重用桂枝为主而获效，“桂枝治冲逆”是他从吉益东洞的《药徵》中得知的仲景遗法。1930年春所记录的两则成功治验，就是运用这一药症的很好注解。

案3、案4都为伤寒，均用柴胡汤与附子加减，对大便数日不行、脘腹痛、舌苔黄患者，配厚朴、枳实、麻仁、玄明粉通里攻下；对脉数弱，欲大便则腹鸣患者，配太子参、象贝母、桔梗、藿香、六一散健脾化湿。

编著者简介

陆渊雷（1894—1955），上海人。中医学家和中医教育学家，现代伤寒学派代表人物。早岁曾问学于章炳麟先生，并从名医恽铁樵探究医学。民国十四年恽铁樵创办医学函授学校，陆渊雷拜恽为师，协助办校。又师事章太炎学习古文学及中医基础，深得两名家之教益。临证以西医方法诊断，运用经方治疗，擅治伤寒等流行性热病、慢性肝炎、肿瘤等病陆氏学识广博，蜚声医界，曾被中央国医馆聘为学术整理委员会委员。

本文来源于《孟河医派三十八家——临床特色及验案评析》。

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