胡博士说中医 | 《老中医》里面的中药配伍是门大学问,得学!

文 / 广东省中医院
2019-04-09 19:21

《老中医》一开篇,主人公翁泉海就惹上了人命官司,重病患者秦仲山因服用了两服不同医生开出的汤药而身亡,其中一服是翁泉海所开出的安慰方,另一服则是由吴雪初和赵闽堂所开出的“猛烈之剂”,应了中药的“十八反”,两服药方相克,导致患者身亡。

这里说的十八反是中医里的配药禁忌,如果将不能合用的药配在一起,其后果会产生各种副作用。“十八反”是指18种中草药相互之间有相反的作用,它们如果相互配伍,则容易发生中毒或产生严重的不良反应。

具体内容指:甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻;乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白芨;藜芦反人参、沙参、玄参、丹参、苦参、细辛和芍药。

十八反口诀

半(半夏) 蒌(瓜蒌) 贝(贝母) 蔹(白蔹) 及(白芨)攻击或与乌(乌头)相对;

藻(海藻) 戟(大戟 ) 遂(甘遂)芫(芫花)都与草(甘草)不和;

诸参(人参、丹参、沙参、玄参等所有的参)辛(细辛)芍(赤芍 白芍)与藜芦相背叛。

另外,中药配伍还讲究“十九畏”,是指19种中草药相互配伍后会使药物的效力减弱或失效。具体是指:硫磺畏朴硝;水银畏砒霜;狼毒畏密陀僧、巴豆畏牵牛;丁香畏牵牛;牙硝畏三棱;川草乌畏犀角;人参畏五灵脂;宫桂畏赤石脂。

十九畏口诀

硫黄原是火中精,朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见,狼毒最怕密陀僧。

巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见,牙硝难合京三棱。

川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气,若逢石脂便相欺。

大凡修合看顺逆,炮爁炙煿莫相依。

不过,所谓的“十八反十九畏”也并不一定全都准确。比如《伤寒杂病论》中,张仲景经常把附子和半夏并用。业内人士指出,对十八反十九畏要辩证看,根据实际情况进行配伍应用。

值得注意的是,在用药上,剂量的调整也十分关键。一些药剂量很小的不同就可能会带来效果的大不同。有的药只能使用很少的剂量,比如细辛不过钱,就是说细辛作为散剂服用的时候一般不能超过3克,否则服用者会出现中毒症状。

《老中医》中有一个治疗案例,同一个患者,赵闵堂和翁泉海开的药方相差无几,都是根据同一个古方开的,只有一味药不同,赵闵堂用川芎,翁泉海增加了川牛膝,这两种药都有活气血的作用,但加上川牛膝之后效果更佳,把患者的病治好了。有时候药方的差别就在一点点上,疗效可能就不一样。

赵闵堂和翁泉海

实际上,中药配伍是门大学问。除了配伍相克的药之外,很多药材通过精准比例的调配,可以增强药材功效。“君臣佐使”就是中医进行复方配伍时遵循的一个重要原则。

最早见于《黄帝内经》,曰:“主病之为君,佐君之为臣,应臣之为使。”拆开来说就是:“君”——是复方中针对主症起主要治疗作用的药物;“臣”——指辅助君药治疗主症的药物;“佐”——指配合君臣药治疗兼症或抑制君臣药的毒性或起反佐作用的药物;“使”——指引导诸药直达病变部位或调和诸药药性的药物。

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君药分量最多,臣药次之,使药又次之。

药不宜过多,多则药力分散,而且互相牵制,影响疗效。药可多于君药,药常常多于臣药,而使药一般只需要一二味。药物之间都有君,臣,佐,使的关系,用以互相发散与收摄,配合使用的方法一般会用:一君二臣三佐五使或者:一君三臣九佐使等用法。

总之,在一首方剂中,君药是不可缺少的,而臣、佐、使是否均需具备,以及其药味的多少,则应根据病情和治疗的需要以及所选药物的作用来决定。如果在处方中发现臣药、佐药用量远远大于君药,这个方子就要慎用了。

另外,君臣佐使,不一定是指方中具体的药味,而是中医药的结构描述,是一种格局。《神农本草经》上也提到:“上药一百二十种为君,主养命;中药一百二十种为臣,主养性;下药一百二十种为佐使,主治病;用药须配合合君臣佐使的组方。

近代四大名医之一的施今墨,他的施氏对药理论对中医药组方配伍影响深远。其中“补固精气神血方”就是遵循施氏对药理论,综合养生调补的需求创制的。这个方子所所使用的17味药物配伍均衡,其中七对(14味)遵循对药理论,如芡实对山药、茯苓对黄芪,这四味药通过两两对药后,在调脾胃这方面可达到最大功效。

正所谓“用药如用兵。同一种药物,用得好时它是“药”,用得不好时它就是“毒”。“君臣佐使”的用药原则仍是现代中医用药理论的核心所在,而“十八反十九畏”至今仍运用于临床。

在医院临床药师的工作要点中,药物相互作用审查一项就提及“可以根据中药十八反十九畏审查中药与中药的相互作用”。根据患者的实际情况,具体问题具体分析,具体情况具体对待,调节配方成分和剂量,也是这两类理论流传至今,仍然适用的原因。

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