阳虚水肿路人皆知,那阴虚水肿呢?

文 / 刘医生的小金方
2019-04-08 15:22

一、水肿与阴虚的关系

1. 水肿可发展为阴虚

阴损及阳:阴精是阳气产生的源泉,阴精的亏损势必导致阳气化生的匮乏,此即阴损及阳,阳气不足,可导致水肿的发生。阴阳互损的水肿在临床上常表现为阴阳俱虚,处方前权衡阴阳之偏胜是取效的关键。

精血化水:津与液都是指水谷精微由脏腑所化生的具有滋润、营养脏腑功能的物质。若元气充沛,脏腑强健,则水谷皆化为血气津液,然后升降出入,输布周身,荣养脏腑,即无痰饮水湿之患。反之若元气衰而脏腑病,水谷所化之津液不得气化,则聚而为痰湿,停而为水饮。

水肿之本虽是阳气衰弱,但病理之水乃津液所化,所化愈多则所留愈少,故有一分水肿,必有一分津亏,日久则成阴虚。

此外,津液尚能渗入脉中,成为血的一部分,津液不足亦可造成精血亏虚,加以“津血同源”,故精血与津液具有类似的属性。

临床上不少疾病表现为严重的水肿与低蛋白血症,如肾病综合征、肝性水肿、毛细血管渗漏、综合征等。蛋白属于营养物质,属于中医学“津液” “精血”的范畴。精血化为水则人身之精血必然虚败,故在治疗此类水肿时勿忘养血填精。

药物伤阴:水肿本属阳虚者,经不恰当的治疗有可能向阴虚转化。

利尿药的运用是治疗水肿的常用方法,然而都有耗伤津液的副作用,尤其对于需要大量运用利尿剂的水肿患者,其副作用更为明显。即使运用相对平和的温化水湿法,如苓桂术甘汤、真武汤等,日久也有化热阴伤之虑。

再者,糖皮质激素的运用也是造成伤阴的重要原因。

此外,血液净化技术的发展使得许多危重症患者的生命得以延续,然而此项技术有时也会造成人体津液损伤,故维持透析的患者易出现阴伤的表现,须多加留意。

其他原因:水肿按发病原因可分为心性、肝性、肾性、营养不良性等多种。许多以水肿为表现的疾病,在其发病过程中即有伤阴的风险,如肾病综合征患者每日丢失大量蛋白,肾小球肾炎患者常伴尿血,肾功能衰竭患者常伴有恶心呕吐、食欲不振,肝硬化腹水患者可见急慢性出血等。

蛋白、血液、胃液的丢失都是人体津液的丧失,长此以往可以造成阴虚。另外,水肿本身是病理之水,能阻碍津液的生成与输布,也可造成津液亏虚。

2.阴虚亦可导致水肿

阴损及阳:阴阳互根,在病理状态也可互损。阴精是阳气产生的源泉,阴精的亏损势必导致阳气化生的匮乏,此即阴损及阳,阳气不足,可导致水肿的发生。阴阳互损的水肿在临床上常表现为阴阳俱虚,处方前权衡阴阳之偏胜是取效的关键。

气化失常:肾对津液的调节是通过气化来实现的,而气化又是肾气功能的体现,肾气是肾脏化生之气,故肾脏能化生肾气是津液正常代谢的前提。

传统意义上讲,气化失常大多指的是阳气,然而肾阴不足同样可以导致气化失常,形成水肿,与阴损及阳所致水肿的病机截然不同。张景岳云: “惟下焦之真水得位,始能分消”; 唐容川云: “阴虚不能化水,则小便不利”。两者都强调了充足的肾阴对津液代谢的重要意义。

阴虚火旺:阴虚火旺亦能造成水液代谢失常形成水肿。阴虚火炽,循三焦上灼肺阴,金被火刑,可使水道失调,于是水热互结,浮肿乃作,陈修园所说的“阴虚无以配阳,则水为热蓄而不行”亦是此意。

二、阴虚水肿的治疗

白芍:利小便、存阴液、除血痹,破坚积,静中有动,不似一般养阴药滞而不行,尤其适合阴虚引起的小便不利或水肿,临证可以择用。

知母:《神农本草经》认为知母有 “除邪气肢体浮肿,下水”作用。知母所退之肿,即是由阴虚火旺所致之肿。

阿胶:乃血肉有情之品,其养血止血之力较一般草木之品为著。张景岳言“水肿证以精血多化为水”,故治疗水肿应当填精补血,而阿胶堪当此任。

猪苓汤

是育阴利水的祖方。方中阿胶养血填精,功效有类于白蛋白,输注白蛋白后血浆胶体渗透压升高,还须配合利尿药,方能更快消肿。

猪苓汤除阿胶外,尚有茯苓、猪苓、泽泻、滑石四味利水不伤阴之品。比较五苓散与猪苓汤之异同,发现茯苓、猪苓、泽泻两方皆用,白术、桂枝猪苓汤不用,滑石五苓散不用。

由此可知,任何水肿( 小便不利) ,猪苓、茯苓、泽泻均可酌用; 白术、桂枝有伤津之弊,阴虚水肿慎用; 滑石有伤阳之忧,阳虚水肿勿用。若患者精血亏损较甚,除阿胶外,黄明胶、龟甲胶、鳖甲胶等均可酌情选用。

肾气丸& 六味地黄丸

据张仲景所言,肾气丸的作用是利小便,“痰饮病篇”中“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”一句即是证明。既然有利小便的功效,便可以用其治水肿。阴损及阳或阳损及阴所致之水肿皆可考虑用肾气丸治疗,但临证须调节方中温阳药与养阴药之比例。

六味地黄丸是肾气丸去桂枝、附子而成,为单纯滋补肝肾、清热利水的方子。如水肿患者辨证并无阳虚,即可考虑用六味地黄丸。

六味地黄丸又与猪苓汤有别,其所治之阴虚患者常有热象,呈现虚性亢奋状态,如口干面赤、五心烦热、急躁易怒、大便干结、舌红少苔等。而猪苓汤之阴虚偏于“精”的不足,其人常营养状况较差,身体多呈虚弱、衰败之状态。

济阴汤

为张锡纯所拟的治疗阴分虚损致小便不利的方剂,由熟地黄、龟甲胶、白芍、地肤子四味药组成。猪苓汤、六味地黄丸尚以滋阴药与利水药相配,而本方中除以少量地肤子为向导外,皆是大剂滋阴填精之品。

若是阴虚所致气化失常,补阴精即可恢复气化,气化正常则小便自然通利,虽说茯苓、泽泻利水不伤阴,而淡味渗泄之品多少不利于阴精的滋填,不如去之。

在本方所附治验中,有一阴虚水肿患者,用六两白芍、二两阿胶而愈,亦未加任何利水之品。由此可见,治疗阴虚水肿患者,尚有单刀直入、峻补阴精之法,可供参考。

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