详解：吴鞠通《温病条辨》如何治“肾”？看完定有所获！
肾在温病的发生、发展过程中有什么作用？有哪些病变？应如何治疗？
吴鞠通《温病条辨》中论肾之处颇多，惜语焉欠详，又不免有所疏漏，且其内容散于各条文中。
本文拟就吴氏所论，再参以己见，试阐发肾与温病发生、发展、辨证、治疗的关系。
1、病温之原，须究肾精
人体感受温热之邪后是否发病，取决于正气之强弱，而正气的强弱主要通过两个方面表现出来。
其一是卫气的功能是否失常。
当卫气御外功能减退时，温邪易入侵人体而发病，尤其多发为新感温病，初起以卫表见证为主。
其二是肾精之盈亏。当肾精不足时，亦易患温病。
吴氏在《内经》“藏于精者，春不病温”之说的基础上提出了“病温者，精气先虚”（上焦4）。因肾精不足而发生的温病，尤以伏气温病为多，即病发之初就有明显的里热见证。
对于肾精不足与温病发生的关系，吴氏进一步提示：“春气温，阳气发越，阴精不足以承之，故为病温”（原病4）。
其义似可从两个方面来分析：
一是由于人体真阴不足，导致体内阴阳平衡失调，阳热内盛而处于亢进状态，一旦感受温邪，极易导致火热之势炽盛，甚则内陷而伤阴、厥脱。
这种真阴不足，每为素体禀赋条件所致，所以有些人看似形体壮实健康，在患某些温病后，其临床表现反而较重，而易发生危重变证。
二是由于真阴不足，温邪易乘虚而入里，故初病即可见里热见证。
同时，因肾藏五脏六腑之精，肾精不足就不能充养全身腑脏，心、肝等脏亏虚，温邪内陷而有昏、痉、厥、脱之变。
除此以外，如平素摄生不慎，过度劳作，或大病之后，或年老而肾阴亏耗，或年幼而真阴不充，亦可导致卫气不足而减弱全身防御功能，从而易感温邪而发为温病，所以劳倦、大病后，以致老年人、小儿易患温病。
对于肾精的概念和肾精不足的原因，吴氏提出：“不藏精三字须活看，不专主房劳说，一切人事之能摇动其精者皆是”（原病3）。
即强调，所谓精不单是指生殖之精，肾精不足亦不仅是房劳所致，此论甚有见地。
对此，我们还可以进一步认为肾精不足，尚不止“不藏”一端，凡久病、年老、劳作过度之类固然属“不藏”，而素体禀赋不足或小儿，则属“不充”之类。
2、温病之变，终多及肾
吴氏在论述温病传变规律时指出：“上焦病不治，则传中焦胃与脾也；中焦病不治，即传下焦肝与肾也“（中焦1）。
说明温病传变最终可伤及下焦肝肾，按吴氏原意，肝肾主要是指肝肾真阴，其中又以肾精耗伤为主。
然而，从《温病条辨》下焦篇内容来看，温病伤肾又有阴阳之别，除了较常见的肾阴耗伤外，还有伤及肾阳的，甚至导致肾阳衰微。
温病之终易伤阴的原因主要有三：
一是温病系感受温热之邪而发病，致病后阳热炽盛，极易耗伤阴液，而肾阴为人体阴液之本，当阴伤较甚则可累及肾阴，最终肾阴亏耗。
二是患温病，尤其是患伏气温病者，每在发病前已有肾精不足，在病变过程中，邪易入下焦，故更易耗伤肾阴，这就是伏气温病较易形成真阴耗伤证的主要原因。
三是由于其它脏腑病变的影响。
如阳明热盛，尤其热结肠腑阶段，不仅大量津液外泄为汗，而且津液为邪热烁耗，其甚者则耗及肾阴，故吴氏说：“温邪久羁中焦阳明阳土，未有不克少明癸水者（下焦1）。”
至于肾阳亏耗的原因，除了上述肾阴伤甚可累及肾阳，而致阴阳两伤外，每常见于湿热类温病中，湿邪属阴，而易损阳气，故导致肾阳衰微的病理变化，肾阳衰微之甚者可出现阳气外脱。
3、肾病之证，表现多端
温病出现肾的病变，其种类甚多，性质不一，《温病条辨》所述较全面，现归纳于下。
一、真阴耗竭
温病后期，肝肾真阴耗竭，尤其是以肾阴亏耗为主，属邪少虚多之候。
证见低热颧红、口干舌燥，手足心热甚于手足背、脉虚大；
或见心中震震，舌强神昏，或见耳聋，或见口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老；
或见脉结代，甚则脉一息两至等。
二、虚风内动
真阴耗竭后，水不涵木而导致肝风内动。
除有上列真阴耗竭见证外，还见手指蠕动，或四肢厥冷，心中憺憺大动，甚则心中痛，脉细促。
三、阴虚火炽
由于肾阴不足，不能上济心火，致心火炽盛，而心火愈盛又更耗灼肾阴，致阴虚火炽。
证见心中烦，不得卧，其它尚可见低热、口干咽燥、苔薄黄或薄黑，舌质红，脉细数等症状。
四、真阴大伤，元气欲脱
如真阴耗竭已极，即吴氏所说：“真阴仅存一二”，元阳将失附丽，即有绝脱之变。
证见神倦瘛疭、脉气虚弱、舌绛苔少、时时欲脱，或见汗自出、中无所主。
五、邪伏阴分
温病后期，余热未尽而肝肾之阴已伤，余邪深伏阴分。
证见夜热早凉、热退无汗。
六、少阴虚火上炎
温病后期，肾阴不足而致虚火上炎。
证见咽痛、胸满、心烦。
七、暑邪深入少阴
暑温后期，暑热之邪伤及下焦真阴，筋脉失于濡养，此时真阴伤而余热未去。
证见发热、烦躁、消渴或麻痹。
八、气阴两伤
温病后期，不仅真阴消烁，而且元气受伤。证见寝不安、食不甘、神识不清。
九、肾阳虚惫
在痢疾、疟疾、湿温等病后期可伤及肾阳，如久病脾胃两虚者，可见纳谷运迟、便溏，甚则滑脱不禁等。
在温热病中出现的少阴寒证，即四肢逆冷、精神萎靡、脉微细等，亦是肾阳虚惫之证。
十、阳虚湿盛
在湿热性温病后期，每易出现肾阳虚衰，湿邪内盛，其表现有多种。
或为浊湿久留肠胃而致肾阳不足、湿浊内困，证见气闭坠痛、胃不喜食、舌苔腐白；
或为湿邪久伏少阴，致肾阳衰而湿内盛，证见舌白身痛、足跗浮肿；
或在湿温后期，湿胜阳微，证见肢体浮肿、心悸、喘促等，或肾阳不足而导致膀胱气化失司，证见四肢厥冷，舌淡口不渴，小便不利或不通。
十一、湿困肾阳
湿浊较甚，闭阻下焦，则可困遏肾阳，临床见证以二便不通为主。
如吴氏所说：“肾中真阳为湿所因，久而弥虚，失其本然之职”（下焦56）。
十二、饮伏下焦
痰饮所在部位有上，中、下焦之别，而痰饮在下焦不仅可困遏肾阳，还可格拒真阴，致真阴不得外滋上潮，故临床多有口渴症状。
十三、阳气外脱
在温病过程中因素体阳气衰弱，病中温邪耗散阳气，过用或误用寒凉而戕伤阳气，以及阴血大耗，均可导致心肾阳气外脱，并每多见内闭外脱之证。
证见面色苍白、冷汗淋漓、四肢逆冷、神疲，脉微细欲绝等。
4、治肾之要，当分标本
温病出现肾之病，一般以虚证为主，但往往又兼有邪实，此时以肾虚为本，邪实为标。
因此，在治疗时应注意分清标本、缓急、轻重，而确定主以补虚，还是主以祛邪，或补泻兼施。
吴氏说：“在下焦以存阴为主，存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪”（下焦48），即是指出当下焦肝肾不足时，确立标本缓急轻重的原则。
在治本方面，不外“预护”和“补益”两端。
“预护”，即在温病中虽未出现明显的肾病见证，而根据其病机特点或发展趋勢，采取某些预防肾病发生的治疗措施。
“补益”，即根据肾之阴阳所虚而分别补益肾阴或肾阳，或肾之阴阳并补。
此外，亦有其病虽未伤及肾，但通过治肾而有助于其它脏腑病证的治疗。
如吴氏在阐发化斑汤中玄参作用时说：
“但用白虎燥金之品清肃上焦，恐不胜任，故加玄参启肾经之气，上交于肺，庶水天一气上下循环，不致泉源绝也”（上焦16），即说明在治疗阳明胃热发斑时，用补肾阴之玄参，可助清胃之力。
在治标方面，大致有“逐邪”和“扶正”两端。
“逐邪”是用攻逐透邪之法祛除邪实。
由于引起肾病的实邪有的在肾，有的不在肾，故其治法亦各异。
对于因其它脏腑之实邪而致肾病者，治疗重点在祛除其它脏腑之实邪。
如因阳明腑实而劫耗肾阴者，攻下腑实就可以保护肾阴，即“急下存阴"；
如湿浊在下，困遏肾阳者，则主以祛除下焦湿浊；
如邪留伏阴分者，又当主以清透余邪。
“扶正”是指通过扶助正气来达到祛邪的目的，与单纯的补虚不尽相同。
如真阴内耗而虛风内动者，以滋补真阴来平息肝风；肾阳不足且有虚火上炎者，可通过育阴来退虚热。
在临床上，温病中肾的病证多为虚实错杂，因而多标本同治，且标本间又互相联系，如补虚每可有助祛邪，祛邪亦为护正。
故吴氏指出：“有以补阴之品为退热之用者，有一面补阴，一面搜邪者，有一面填阴，一面护阴者，各宜心领神会，不可混也”。（下焦17）
5、温病治肾，诸法纲目
一、滋阴法
1. 滋补真阴
用于真阴耗竭证，方用加减复脉汤。用药主以甘润，多以甘寒与咸寒、酸寒相伍。
真阴虚甚者，可用“浓浊填阴寒隙"之品。
2. 滋阴息风
用于阴虚风动证，方用小定风珠、三甲复脉汤等。
用药除了上述滋补真阴之品外，还可加用介石潜阳镇定之类。
3. 滋阴降火
用于各种真阴虚耗的虚火上类证，如仅为少阴之水不足而虚火上炎致虚烦、咽痛者，主以滋阴，用猪肤汤之类即可。
若肾阴不足而心火炽盛，用黄连阿胶汤、连梅汤等。
4. 滋阴固脱
用于真阴将竭而元气欲脱者。
用方为滋补真阴剂中加入滋补元气固脱之品，如救逆汤或大定风珠加入人参、龙骨等。
5. 育阴透邪
用于邪气深伏阴分证，方用青蒿鳖甲汤。
二、温肾法
1. 温补肾阳
用于各种肾阳虚惫和少阴虚寒证，方用四逆汤、参茸汤、肉苁蓉汤等。
吴氏对肾阳虚惫者每加用温补督脉之品，如鹿茸。
此外，还常用补骨脂、葫芦巴、韭子、大茴等温补药。
2. 温阳祛湿
用于各种肾阳不足、湿邪内盛，或湿浊困遏肾阳证。
方用鹿附汤、安肾汤、术附汤、双补汤、椒附白通汤、真武汤等。
用药除上述温补肾阳诸药外，祛湿常用茯苓、苍术、白术、厚朴等。
此外，有湿浊困于下焦而二便不通者，可用半硫丸。
3. 温阳固涩
用于脾肾阳虚，大便滑脱不禁证，方用三神丸。
4. 回阳救逆
用于阳气暴脱证，方用独参汤、参附汤。
吴氏对此无专条论述，但强调“诸阳欲脱”时在四逆汤中当加人参，即寓此意。
三、阴阳双补法
用于真阴耗伤，元气亦伤之证，方用三才汤。
此外，吴氏所用的加减复脉汤加人参等法也是属于两复阴阴。
好了，今天的中医知识就讲到这里，希望对大家有所帮助！
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