中医治病“证”及“辨证论治”

【作者】 朱敬； 朱翰学

现在说起中医治病， 必然离不开辨证论治， 辨 证论治与中医的整体观念并称为中医的两大基本特 点， 认为是指导中医临床诊疗的基本原则和方法。 毫无疑问， 中医有自己的医学理论体系， 如， 独 特的藏象学说、 经络学说、 营卫气血理论； 有自己独 特的病因病机学说和诊疗方法。 其特色特点是多方 面的， 像脉诊就是世界上独一无二的一种疾病诊断 方法， 但对于中医现在 “证” 的概念以及中医历来是 不是 “辨证论治” 这一观点却值得探讨。 如果现在中 医的一些基本概念和基本理论与中医的内涵本质不 相符合， 缺乏科学性， 将严重影响中医发展， 所以， 我们很有必要对中医的一些重要基本理论进行研究 和总结。 笔者认为， 现在中医对 “证” 的定义混淆了 中医固有的疾病、 症状（证） 、 病因病机的概念， 用 “辨证论治” 的方法来指导中医临床诊疗是片面的， 不利于中医的发展， 我们有必要对其进行回顾总结 和探讨。

自古以来中医是不是“辨证论治”

首先我们来看看现在中医对 “辨证论治” 的解 释： “证， 即证候， 或证型， 是机体在疾病发展过程中 的某一阶段的病理概括， 包括了病变的病因、 病位、 病性、 病势以及邪正关系等， 反映了机体当时阶段抗 病反应能力和整体反应状态， 因此， 是疾病发展过 程中某一阶段的病理变化的本质。 辨证， 就是将四 诊（望、 闻、 问、 切） 所收集到的信息资料， 运用中医 学理论进行综合分析和提炼归纳， 明确原因、 病位、 病性、 邪正关系等， 最后判断为某种性质的证候（证 型） 。 论治， 就是根据辨证的结果， 决定治则和治法， 实施治疗” [1] 。

我们总是说 “辨证论治” 有几千年的历史， 是中医的精髓所在， 对于这个论点需要学者们深入地予 以考证。 大家知道， 《黄帝内经》一书是中医理论体 系形成的标志， 书中阴阳五行、 脏腑经络、 营卫气血、 病因病机等中医理论体系已经相当完善， 是中医的精 髓所在， 以后中医的各种理论和学说无不在《黄帝 内经》的基础上发展和提高。 《黄帝内经》一书在表 述疾病和症状时是有明确概念的， 在表述疾病的症 状时确切讲用的是 “状” ， 如 《素问·咳论篇》云： “肺 咳之状， 咳而喘息有音⋯⋯肝咳之状， 咳而两怯下 痛” [2]296 ， 并且也明确有了疾病的概念， 对疾病的称 呼广泛使用 “病” 字， 如《素问·奇病论篇》曰： “病 胁下满， 气逆， 二、 三岁不已， 是为何病？ 岐伯曰： 病 名曰息积” [2]350 ， 而 “证” 字在《黄帝内经》一书中仅 出现一次， 《素问· 至真要大论篇》云： “病有远近， 证有中外” [2]698 ， 所以， 《黄帝内经》一书疾病和症 状的概念还是比较明确的， 至于 “证是机体在疾病 发展过程中的某一阶段的病理概括， 包括了病变的 病因、 病位、 病性、 病势以及邪正关系” 这一中医理 论与《黄帝内经》是没有丝毫关系的， 书中无一处有 “证” 及 “辨证论治” 的理论或概念。 如果有人认为， 没有 “证” 字不能代表《黄帝内经》一书没有 “辨证 论治” 的内涵或本质， 那么， 请学者们予以考证并予 指正。

《伤寒杂病论》是与 “辨证论治” 关系最密切的 一本书， 因为现代学者认为张仲景的《伤寒杂病论》 创立了 “辨证论治” 理论体系， 这是一个需要深入探 讨的问题。 在《伤寒杂病论》一书中， 疾病和症状的 概念也是相当明确的， 症状广泛用 “证” 字来表达， 如， 《伤寒论·辨阳明病脉证并治法第八》 曰： “阳明 病， 外证云何？ 答曰： 身热， 汗自出， 不恶寒， 反恶热 也” [3]46 。 可见， “证” 即是现在疾病 “症状” 的意思。 疾病的概念就更加明确了 ， 确定了太阳病、 阳明病、 少阳病、 太阴病、少阴病、厥阴病等六经病以及杂 病， 如《金匮要略》中的百合、 狐惑、 阴阳毒病、 疟病 等病名， 而现在经常用太阳证、 阳明证、 少阳证、 太 阴证、 少阴证、 厥阴证来代替六经病可以说是不太 符合其病本义的， “某某病” 指的是某种疾病， “某 某证” 指的是某种疾病的症状， 这在 《伤寒杂病论》 一书中是非常明确的， 如《伤寒论·辨太阳病脉证并 治法上第五》 曰： “伤寒二三日， 阳明少阳证不见者， 为不传也” [3]23 ， 这里的 “阳明少阳证不见” 的 “证” 指的是症状， 不能说是 “阳明少阳病不见” ， 更不能 用现在 “证型” 的观点来理解。 再举例说， 像《金匮 要略》云： “百合狐惑阴阳毒病脉证治第三” ， 如果将 百合病等称为百合证、 狐惑证、 阴阳毒证显然与病的 称呼明显不符， 也可以说是病、 证（症状）不分了 。 至 于《伤寒杂病论》一书的精髓是 “辨证论治” 这一观 点， 希望学者们深入的进行探讨， 因为即使在对《伤 寒杂病论》一书研究的巅峰时期——明清时代， 众 多伤寒学家都无一有 《伤寒杂病论》是 “辨证论治” 的观点。 纵观《伤寒杂病论》一书， 可以说通篇均以 辨某某病为纲领， 如， “辨太阳病脉证并治法” “辨 阳明病脉证并治法” “百合狐惑阴阳毒病脉证治” 等， 在辨某某病的纲领下， 首先是辨病， 后面所论述 的脉证主要是为了辨病和辨因， 所以， 还不如说 《伤 寒杂病论》是辨病、 辨因论治更合理一些， 在这里我 们暂且不争论《伤寒杂病论》一书的内涵本质是辨 病论治、 辨因论治、 辨证论治、 甚或是辨脉论治， 但 书中的 “脉证” 指的就是疾病的脉象和症状， “证” 即是疾病的症状之意， 所以 “证” 字在书中的本意与 现在 “辨证论治” 中 “证” 的含义相去甚远。 在 《伤寒杂病论》 之后， 中医书籍中出现 “证” 字 就非常普遍了 ， 但其含义也就指的是疾病的症状、 征 象， 如， 《小儿药证直诀》云： “杂病证： 目赤兼青者， 欲发搐⋯⋯不治证： 目赤脉贯瞳人” [4] ； 《脾胃论·脾 胃胜衰论》 曰： “不渴而小便自利， 妄见妄闻， 乃瘀血 证” [5] ， 这些 “证” 都指的是疾病的症状， 如果用现在 “辨证论治” 中 “证” 的含义来解释， 明显不符合其 本意。 可以这么说， 历代中医书籍、 各家学说没有中 医现在这一 “证” 的概念和 “辨证论治” 这一理论的 阐述， 学者们在追寻辨证论治的来源时， 也大多只能 从 《景岳全书》 《医门棒喝》 《慎斋遗书》等书中找到 只字片语， 并且都是与现在的 “辨证论治” 理论毫无 瓜葛 [6-8] 。

“辨证论治”理论的形成

如前面所说， 中医历来没有 “辨证论治” 这一理 论体系， 那么， “辨证论治” 理论是什么时候形成的 呢？ “辨证论治” 理论的形成有其时代背景， 那就是 自从西医药进入中国后， 中医医学理论和西医医学理 论碰撞， 到了20世纪50年代， 在政府对中医药事业 的重视下 ， 培养了一大批西医学习中医的医疗科研人 员， 试图用现代医学科学知识来发掘、 解释、 研究、 发展中医， 可以说这是中医现代化的一次尝试。 由于 中医和西医医学理论体系的不同， 分歧是必然的， 中 医 “辨证论治” 的观点正是在这一时期形成的。 “辨 证论治” 作为中医固定术语的真正出现应该是在1955 年 [6-8] ， 该年任应秋先生先后在 《中医杂志》 上发表了 《伟大的祖国医学的成就》和《中医的辨证论治体 系》 两篇文章， 提出了 “辨证论治” 这一中医理论， 得 到了当时中医学界诸多名家的响应。 1957年秦伯未先生在 《江苏中医》杂志上发表了 《中医辨证论治概 说》一文， 附和者接踵而至。 中医学者们认为， 西医 是对 “症” 治疗， 中医是对 “证” 治疗， 学者们认为中 医的 “证” 不同于西医的 “症” 。

而以上还只是学术观点， 使 “辨证论治” 一统中 医的事情还在后面， 1974年出版的《中医学基础》4 版教材将 “辨证论治” 作为中医基本特点写进了教 科书 [7] ， 而以后的教科书均继承了 “辨证论治” 是中 医的基本特点和诊疗原则这一观点。 大家要知道， 解 放以前， 中医的存在主要是师带徒的形式， 各种中医 理论、 学说、 流派、 经验、 疗法得以传承和发展。 自从 “辨证论治” 作为中医的基本特点和指导临床治疗 的基本原则写进教科书， 从此千千万万的中医学子， 也可以说以后所有的中医工作者都必须经过 “辨证 论治” 理论的洗礼， 因为自从有了中医院校， 政府不 承认除了中医院校毕业的其他人员的中医从业资格， 要想从事中医工作的其他途径已经基本不存在， 从 这一点来看， 政府虽然对中医采取扶持发展的政策， 但无形中却限制了中医通过其他途径的发展， 其结 果是中医的诊疗方式从此进入了清一色的 “辨证论 治” ， 中医从此才进入到了一个 “证” 时代， 那就是现 在的 “辨证论治” 时代， 所以， 中医现在的 “证” 以及 “辨证论治” 的概念和定义是20世纪50年代以后才 逐渐形成的一个中医理论。 可以这么认为， “证” 这 个字与中医是有着悠久的历史， 但现在对 “证” 的定 义以及 “辨证论治” 理论观点在中医的历史长河里却 只有几十年的历程。

“证”以及“辨证论治”的科学性

首先， 我们说一下 “证” “症” 与疾病“症状” 的关系。 现在使用的汉字 “证” 和 “症” 是由繁体字 “證” “癥” 简化而来， 1956年国务院公布第一批 汉字简化字时， 将 “證” 和 “癥” 分别简化为 “证” 和 “症” 。 “证（證）” ， 古汉语有 “告发、 验证、 进谏、 病 症” [9]2016 的意思， 在表述疾病方面是 “病症” 之意， 与现代汉语的 “症” 相通 [9]2016 ， 表示疾病的症状、 征象。 “症（癥）” ， 古汉语一般专指“腹中结块的 病” [9]2014 ， 而现代汉语 “症” 的含义一般是指疾病的 症状， 所以， “癥” 简化为 “症” 后含义已经发生了很 大的变化， 从专指腹中的结块之病演化为泛指疾病 的症状。

在古代， 疾病和症状还是有明确区分的， 疾病在 古籍中一般用 “病” 和 “疾” 来称呼， “古称轻者为疾， 重者为病” [9]102 ， 所以， 在1956年汉字没有实施简化以 前， 古医籍中的 “证” 字是疾病症状 （包括体征） 的意 思， 即 “证” 通现代的 “症” 。 而古医籍中的 “症” 字是 专指腹中结块的病， 没有疾病症状的含义。

古医籍中的“证” 本来就是疾病的症状、 征象 之意， 概念明确。 而我们现在把 “证” 解释为是机体 在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括， 包括了 病变的病因、 病位、 病性、 病势以及邪正关系等。 虽 然现在中医给 “证” 赋予了如此丰富的含义， 但这样 的定义其科学性需要深入地探讨， 不然极易引起中 医概念和理论上的混乱。 在中医史上， 疾病、 症状 （证） 、 病因、 病机都是明确的科学概念， 虽然很多 时候以症状（证）代替疾病， 如， 咳嗽、 头痛等， 但那 是因为古代科学技术落后对疾病的诊断没有现在科 技先进造成的， 但如现在所说， “证” 是机体在疾病 发展过程中的某一阶段的病理概括， 包括了病因、 病 位、 病性、 病势以及邪正关系， 这样一个 “证” 的概 念还是很难予以考证的， 因为它既非疾病又非症状、 既非病因又非病机， 却又包含有疾病、 症状、 病因、 病机的一个混合体， 确实令人费解。 广义上来说， 任 何疾病的表现 （包括症状、 脉象、 色象、 实验室检查 等任何一点）都应该是 “疾病发展过程中某一阶段 病理变化的本质” 的反映， 不是只有 “证” 才是 “疾病 发展过程中某一阶段病理变化本质” 的反映。 中医 可以有自己的疾病定义， 有自己独特的病因病机理论 和诊疗方法， 但中医现在需要厘清疾病、 症状 （证） 、 病因病机与 “证” 的复杂关系， 可以这么说， 现在对 “证” 的定义使证与病、 证与症、 证与病因病机出现 了错综复杂的关系， 混淆了中医历来的疾病、 症状、 病因病机这样清晰的概念。

在科学技术高速发展的今天， 各个科学领域包 括现代医学（西医）都取得了巨大的成就， 而我们中 医围绕“证” 的研究（如微观辨证、 证候模型设计 等）却是收效甚微。 为了证明 “证” 的科学性和先进 性， 学者们虽然从多种途径对 “证” 进行了大量的研 究， 如循证医学、 微观辨证、 证候模型设计等 [10-14] ， 但是少有收获， 所以， 一个人为给予的、 超越了自身 含义的混合体其科学性值得探讨。 现代科学已经在 疾病的诊断方面取得了巨大成就， 包括古代中医在内 的成千上百种疾病得到了科学的诊断， 而多年以来与 所投入的财力、 物力、 人力相比较， 中医 “证” 研究所 取得的成效几乎是微乎其微， 可以说至今为止还没 有任何一个 “证型” 能够以科学客观的指标予以确 立， 所以， 有学者在从事 “证” 研究几十年后， 也提出 了这样的问题： “证的研究 （主要是实验研究）进行 了近40年⋯⋯人们有理由要问， 几十年来， 我们的科研策略、 研究思路、 研究方法是不是正确” [6] ？

中医诊疗的关键是否是“辨证论治”

辨证论治， 使中医诊疗的重中之重成了判断 “证 型” 。 毋庸置疑， 中医有自己独特的医学理论体系和 诊疗方法， 《难经·六十一难》曰： “望而知之谓之 神， 闻而知之谓之圣， 问而知之谓之工， 切而知之谓 之巧” 。 中医望、 闻、 问、 切四诊所收集到的信息资 料， 关键是为了辨“证型” 吗？ 自古以来， 中医通过 望、 闻、 问、 切四诊（现在还有实验室检查）来诊断 疾病、 分析病因病机这是毫无疑问的， 而通过四诊 来判断 “证型” ， 自古以来中医还缺乏此说。 事实上， 在疾病、 症状、 病因病机、 治疗方法这样明确有序的 概念下， 要对患者再判断出一个 “证型” 来进行辨证 论治是很不现实的， 如， 同一个患者同一种病， 如果 找不同的中医师看病治疗， 可能会得到几种完全不 同的证型和方药， 这样的情况在临床上非常普遍， 由 于 “证型” 缺乏客观的科学标准， 谁对谁错根本无法 予以区分， 中医辨证论治的主观性和随意性可见一 斑， 如此， “辨证论治” 何以体现中医的科学性和先 进性？ 我们知道， 中医古代许多疾病已经被现代医学 所证明， 如， 消渴与糖尿病、 中风与脑血管意外、 胸 痹与冠心病等， 而中医现代发展确立起来的证型却 无法被现代科学证明， 是现代科学技术跟不上中医 的发展， 还是中医跟不上高速发展的科学技术？ 或者 是我们中医的 “证型” 学说自身有问题呢？ 这一点值 得我们深思。

我们先不说 “辨证论治” 中 “证” 的定义正确与 否， 如果像它所说 “证” 是机体在 “疾病” 发展过程 中 “某一阶段” 的病理概括， 那么， 疾病与证的关系 应该就是主要与次要、 整体与局部的关系， 而把辨 证凌驾于辨病之上， 这就颠倒了主要与次要、 整体与 局部的关系， 可以说是主次不分了 ， 简单说， 中医是治 “病” 还是治 “证” ？

总结

“辨证论治” 是20世纪50年代提出并逐渐形成 的一个中医观点， 是对中医内涵本质的一次探讨， 只 有短短几十年的时间。 我们中医有几千年的发展历 史， 有其完善的医学理论体系， 有独特的病因病机学 说、 阴阳五行学说、 藏象学说、 经络营卫气血理论， 有丰富的中医各家学说， 现在中医对“证” 的定义 和将 “辨证论治” 作为中医的基本特点和治疗原则， 是否体现了中医的内涵和本质需要我们进一步的探 讨。 许多事实已经说明， 中医需要对 “证” 以及 “辨证 论治” 进行反思， 青蒿素不是在辨证论治下取得的。 中医能够治疗很多疾病这是毋庸置疑的， 但现状是， 除了不以 “辨证论治” 为指导的青蒿素治疗疟疾外， 中医还没有明确哪一种药或方剂能够治疗某种疾 病， 是中医真的治不了病还是现在中医所走的路（辨 证论治）有问题呢？

笔者认为， “证” 应该恢复其 “症状、 征象” 之本 义， 中医历来是辨 “证 （症状、 体征） ” 求因、 辨 “证” 求病， 在这一点上， 中医的科学性与现代医学并无二 致， 而辨 “证” 求证则是恒古未有， 于理不通。 现在 中医对 “证” 和 “辨证论治” 的定义是近代学者人为 造成的一个概念， 其来源依据和科学性值得我们重 新商榷。 如果 “辨证论治” 作为中医的基本特点和指 导临床诊疗的基本原则如此重要的理论出现错误， 或者这一中医基本理论缺乏科学性， 那么， 中医将在 错误的方向上前行， 特别是会对将来千千万万中医 学子的教育造成失误， 最终将严重影响中医的发展， 所以笔者认为， 对现在中医理论中 “证” 和 “辨证论 治” 进行科学的回顾总结， 对它的科学性进行探讨 和研究刻不容缓。