肖相如：脉诊之意义

脉诊的意义之一

一男性患者，24岁，感冒发烧一天，体温38.6度，头痛，鼻塞流清涕，恶寒，舌质淡苔薄白，脉浮弱。处方：桂枝、白芍各10克，生姜3片，大枣4枚，炙甘草6克。2剂。每天1剂，水煎取600毫升，分3次温服。服药后喝一小碗热粥，盖被睡2小时以取汗。汗出病愈则停后服。结果服药1次汗出而愈。

这个病例，从症状来，恶寒无汗，是麻黄汤证。但脉浮弱而非浮紧，说明人体正气虚弱，用麻黃汤则有峻汗伤正之虑，用桂枝汤则更稳妥安全。《伤寒论》第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”如果病人是太阳病，发汗的原则是肯定的，但具体是用麻黄汤还是用桂枝汤，则要根据脉象确实。有麻黃汤证，脉浮紧，用麻黃汤无疑；有桂枝汤证，脉浮缓，用桂枝汤无疑；若麻黃汤证而脉浮弱，则用桂枝汤更穏妥；若麻黄汤证而脉沉弱，则要用麻黄细辛附子汤。这就是脉诊的意义。

脉诊的意义之二：在慢性肾炎治疗中的运用

一慢性肾炎患者，女，26岁，西医病理诊断为中度系膜增生性肾炎，不适合激素治疗而寻求中医治疗。曾在北京、南京、上海等地求医，用过补肾、健脾、疏肝、活血、清利等治法，病情无改善，经病人介绍来找我治疗。诊时见腰疼，稍疲劳，不怕冷，口稍干，下肢轻度水肿，睡眠稍差，食可，大便2天1次，不便秘，月经正常，小便黄。舌暗红苔薄黄，脉浮滑，右寸明显。西医化验检查肾功能正常，尿检蛋白+3，潜血+2，镜检红细胞6个，白细胞7，24小时蛋白定量2.3克。处方：麻黄6，生石膏30，黄芩10，知母10，生地15，丹皮10，桑寄生15，丹参、白茅根、石韦、蛇舌草、益母草各30，7剂。每天1剂，水煎取600毫升，分3次温服。一周后复诊，自觉身体轻松，腰不疼，下肢水肿消，舌暗红苔薄淡黃，脉浮滑减轻。守上方21剂。三周后复诊，身体无不适，舌暗红苔薄白，脉已和缓，无浮滑之象。尿检蛋白、潜血各+1，24小时蛋白定量1.2克。上方去麻黄、生石膏、益母草，加桑叶、菊花、山萸肉各10，生黃芪、山药各15，30剂。一个月后再来复诊，身体无不适，舌脉正常，尿检蛋白+1，24小时蛋白定量0.3克，继服上方一个月后复查，尿检正常，24小时蛋白定量0.11克。处方：黄芩、知母、丹皮、茯苓、泽泻各10，山药、山萸肉、生黄芪各15，石韦、白茅根、蛇舌草、丹参各30，12剂，做小水丸，每天2次，每次6克。共服半年，尿检、24小时蛋白定量一直正常而停药。

慢性肾炎用补肾的机会多，本来例患者也有肾虚的表现，脉浮滑右寸明显，和肾虚不符。浮脉主病位在表、在上、在肺，主热，滑脉主痰主热主食滞，右寸的脏腑是肺，结合起来，应该是肺热郁闭，同时有肾虚湿热，这是补肾无效的癓结所在，所以要先清肺热，这就是脉诊的意义。

脉诊之三：肾炎水肿的治疗

一男性慢性肾炎患者，41岁。慢性肾炎病史3年，愈而复发，经治一月，水肿不退而求诊。诊时全身中度水肿，怕冷，手脚发凉，口淡不渴，腹胀食少，大便溏，舌淡苔白腻，脉沉弦，应指有力。24小时尿量500毫升，尿检有蛋白 3，潜血 1，血浆蛋白66，白蛋白43，肾功能正常，无胸腹水。方用四逆散、五皮饮、五苓散合方加减：柴胡15克，枳壳10克，白芍15克，炙甘草6克，陈皮10克，大腹皮15克，桑白皮15克，茯苓30克，生姜皮15克，白术10克，猪苓15克，泽泻10克，桂枝10克，炒槟榔10克，7剂，每天1剂水煎服。忌盐。

一周后复诊，药后尿量明显增加，最多可达24小时2300毫升，肿消过半，腹胀消，纳食增加，大便正常，舌淡苔白稍厚，脉沉，但弦象明显减轻。再守方一周，水肿全肿。

该例水肿，证象阳虚，但沉弦有力则非阳虚之征。《金匮要略》水气病篇有“脉得诸沉，当责有水”。所以，沉脉主水，沉脉也主下焦、主肾。在肾炎水肿中，主肾虚常见。肾虚的沉脉是沉而无力的，若沉弦有力，则非肾虚，而是气滞水停之象。诸如怕冷、手脚发凉等并非阳虚，实乃气滞阳郁之征，考《伤寒论》中四逆散证亦有四肢发冷之证。将水肿、腹胀、四肢发冷联系起来，若再加脉弦，则是气滞水肿无疑了，故用行气利水获效。若患者脉沉无力，则可以真武汤温肾壮阳利水。这就是脉诊的重要临床指导意义。

脉诊之四：失眠的治疗

一失眠患者，女，36岁。公司高管，压力大，长期精神紧张，入睡困难，且易醒早醒，心烦意乱，食可，口干略苦，尿黄，大便偏干，月经周期正常量偏少，舌质红苔少，脉弦细数左甚。处方：柴胡10克，黄芩10克，生地15克，当归15克，川芎10克，白芍15克，朱茯神15克，怀牛膝15克，枸杞子15克，木瓜15克，酸枣仁15克。7剂，每天1剂水煎服，并嘱其每天有氧运动半小时左右。一周后复诊，睡眠明显改善，入睡稍慢，上方加青蒿15克，鳖甲30克，继服一周，症状基本消失，舌质红苔仍少，脉细数，已无弦象。用杞菊地黃丸和加味逍遥丸善后。

失眠是最常见的疾病，一般而言，热证偏多，特别是虚热，如果在失眠的同时有脏腑定位的症状，则治疗相对容易。但如果只有心烦失眠，有虚热的表现，这些现表不足以定位时，须认真诊脉，以脉诊定位。脉细数是虚热，沉细数多为肾阴虚有热；脉细数而浮，或者没有明显的沉象，则是上焦，心阴虚多见，当然肺阴虚也有，如《金匮要略》中的百合病也可有失眠；若弦而细数，则为肝阴虚血虚的征象，左脉甚则更加说明病位在肝。《灵枢.本神》：“肝藏血，血舍魂”，《素问.五藏生成》:“人卧，血归于肝”，《素问.痹论》：“肝痹者，夜卧则惊”。肝血虚，血不舍魂，魂不安舍，当然会失眠。这就是脉诊在失眠治疗中的指导意义。

上面述及失眠热证多，但寒证也有，如《灵枢.邪客》中的半夏秫米汤证，当然是寒证，这是痰阻卫气不能入于阴而导致的失眠。也还有真正的阳虚，我曾用麻黄细辛附子汤治愈失眠，其机理是阳虚运行无力，阳不能入阴而致失眠，于此可见失眠的复杂性。

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1、文源：作者：肖相如