一名铁杆中医的中医临床观
原创： 万文蓉 中医出版
在中西医并存的现代社会里，做中医难，做一名铁杆中医更难。如果一名临床中医师不了解常见病和多发病的现代检测手段、西医诊疗标准及常规治疗方法是可怕的，但更可怕的是将西医的思维应用到中医的诊治中来，导致中医不中、西医不西的混乱局面。因此，作为一名中医人，在临床中必须保持清醒的头脑、坚定的立场，真正在中医思维指导下运用中医理论和中医方法，但并不排除现代科技的一切手段为我所用，学会扬长避短才能发挥优势，这就是中医的自信！
当今是信息化高度发展的社会，因为工作压力大，生活节奏快，不难发现多数来找中医求治者，不是经过自行用药不效者，就是西医诊断不明或治疗效果不显者，这给中医临床提出了更高的要求。可以说我们遇到的大多是疑难杂症，即所谓诊断之“疑”而导致论治之“难”，患者的主观感觉严重不适却又找不到任何器质性疾病，这的确给现代医学带来了困扰，也许这就是循证医学的遗憾，但恰恰就是中医整体观念和辨证论治的优势所在！从中医认知的角度来看，疑难杂症究其原因有外因亦有内因，但无论其邪气来路如何，临床多表现为表里内外失序、营卫气血不和、脏腑功能失调等阴阳紊乱的病机，诸如兼表之虚证、兼里之实证，夹痰夹饮、气滞兼瘀等，以寒热错杂、虚实兼顾为主的病症。如何在常规诊治下，多层次、多角度及全方位拓展临床思路，保持以不变应万变的淡定，考验着临床中医人的诊疗水平。
记得1986年大学毕业之际，我有幸师从国医大师、著名中医呼吸病专家洪广祥教授，并参与到洪广祥教授中医药诊治支气管哮喘的科研团队，也开始了我探索中医药治疗慢性肺系疾病之路。在跟随洪广祥教授临证的过程中，我真实地感受到中医的神奇。例如，针对支气管哮喘持续发作的住院患者，在不用任何西药的情况下，洪广祥教授严格要求我们住院医师按照他的诊治方案执行，在24小时密切观察患者的基础上，根据患者服药前后痰量、大便等的变化随时报告，坚持纯中医治疗后，患者大多在1~2天后哮喘明显平息，而且屡验有效。显而易见，这样的事实对临床医师，尤其是刚进入临床的青年医生来说是震撼的，还有什么比这更有成就感呢？因此对中医的信心及坚守中医的决心油然而生。铁的事实告诉我们中医是有效的，而且既能解决临床疑难问题，又能解除病人的痛苦，这就是眼见为实！所以这是我成为铁杆中医的起因。
中医药学是一个身体力行的科学，也是一个累积经验的科学，所以真正的临床大家都是在实践中摸爬滚打历练出来的，但是仍然会有“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”的感觉，这就是古人说的“活到老学到老”的动力所在，所以我常常告诉我的学生，同时告诫自己，在临床中对于每一位患者都应该作为一位新的患者对待；对于每一种疾病都应该作为一个新的问题看待，只有这样，才能心无旁骛、专心致志。正如《素问·宝命全形论》曰：“如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”
比如面对复诊患者，不应该是简单的“守方”或变方的问题。如在了解治疗后“有效”或“有的有效有的没效”还是“无效”的基础上，必须弄清楚为什么？中医理论的依据在哪里？才能更加准确地制订下一步的方案。中医有一句话“效不更方”，果真这么简单吗？“效不更方”确实是中医治疗的常态，体现了中医治疗过程的延续性，但是针对“人”和“病”的复杂性及时空的变换，我们应该懂得知常达变，在临床中有没有“效要更方”“无效不更方”或“无效必更方”的情况呢？实践证明是有的，这就是国医大师干祖望教授讲的“中医易学难精”的道理。干祖望教授认为，中医的原则性很强，灵活性又很大，但如果能抓住其根本，终归逃不脱“本立而道生”的规则。
对于“效要更方”“不效不更方”或“不效必更方”的问题，体现的是“效”与“证”和“效”与“量”的关系。临床中我们发现，如前方“有效”，但如果“证”变了，更方是必需的，这就是“方随证变”。如前方“无效”，一种情况是辨证确实无误，只是还没有达到可与病相抗衡的“量”时，处方是不必更改的，而是需要一个从量变到质变的过程，只要坚持就会有效;另一种情况是辨证本身错了，当然就无效，那就必须更方了。所以中医辨证是论治的原则，无论是“理法方药”或“理法方穴”都证明了辨证的重要性。正如医家章虚谷说:“理有一定而法无定，法有定而方无定，方有定而病则无一定也。执一定之方，治不定之病，其焉能合哉?”此言确实精辟！现代著名医家姜春华教授亦说:“盖医之学全在于理，明正常之生理，病时之病理，药物及其配合之理，治疗之理，故医者必须以明理为第一。及其临病也，乃以一定之理而无一定之法，处一定之方，方随病定，病之变化千头万绪，然处病之理则一也，医不能执方以治病，唯可执理以治病。”
那么“理”之所在，则“证”之所定，辨证是中医论治的第一要务，也是中医个体化诊治的体现。但是否是唯一呢?随着西学东渐，近代医家们也逐渐认识到了在辨证基础上，辨病的必要性。国医大师朱良春教授一直强调辨证与辨病两者相结合的重要性。如临床主症同样表现为关节的红肿热痛，有两种可能：一是中医诊断为热痹，二是西医诊断为痛风。那么两者可以等同吗?实际上如仅仅从辨证的角度看，中医的主症是中医诊断的依据，这样治疗是没有区别的，但是朱良春教授的经验告诉我们如果按照这种传统思路，治疗效果是有差异的。借助现代医学的检测手段提示痛风是有明显的指标异常，因此朱良春教授虽将痛风归属中医痹证的范畴，但根据痛风的本质，创造性地将其命名为“浊瘀痹”，这样不仅扩大了中医痹证的类型，而且提出了临床的治疗思路和处方用药，这就是对中医真正的弘扬！
俗话说：“熟读王叔和，不如临证多。”在从医的过程中，我深深地体会到坚持临床的重要性。只有这样，才能在解决问题中发现问题，才能根据问题而查找资料、深入思考，才能逐渐总结出规律性的东西并验之临床。作为一名铁杆中医，我们知道疗效是硬道理，不论是中医理论也好，还是固有的经验也好，都必须经过临床实践的检验。
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