湿邪除，脏腑调：中医分期治痛风医案一则，尿酸已降390

中医认为，痛风属本虚标实之证，脾肾肝虚弱为致病之本，湿、热、瘀、毒等病理产物的形成为致病之标。内因即本虚而标实，为致病之根源，外因即风寒湿热邪，是其诱发及加重因素。始终抓住本虚标实这一基本病理特点是痛风治疗的主线。因此，机体正气亏虚，脏腑功能失调，加之外邪，致湿、热、瘀、毒互挟而流注关节，阻滞脉道是痛风致病的关键。

患某，男，44岁，2016年7月7日初诊。主诉：右第一跖趾关节剧烈疼痛16小时。患者就诊前夜饮酒、吃夜宵后，右第一跖趾关节突然剧烈疼痛，痛不可耐，难以入睡，活动受限。症见：右第一足趾红肿疼痛，活动受限，行走困难，口苦、口干、心烦，腹胀，小便黄赤、舌红、苔黄腻、脉数。

查体：形体微胖，表情痛苦，右第一跖趾关节皮肤红肿，皮温增高，压痛明显，血尿酸806 μmol/L、血沉75 mm/h。西医诊断为急性痛风性关节炎，中医诊断为痹证，属急性期，辨证为湿热郁闭，治以清热利湿解毒。处方：忍冬藤30 g，虎杖20 g，土茯苓15g，萆薢15 g，黄柏15 g，蒲公英15 g，苍术10 g，薏苡仁15 g，生地黄10 g，地龙10 g。处方7剂，1剂/d。治疗期间，忌高嘌呤饮食，多饮水。

一周后再诊，患者自述足趾疼痛明显缓解，压痛减轻，活动行走自如，但仍有纳差，大便稀溏，舌暗，苔黄腻、脉滑。复查血尿酸553 μmol/L、血沉36 mm/h。中医认为此时患者病情已进入缓解期，宜标本兼治，拟利湿化浊，健脾益肾。处方：忍冬藤30 g，薏苡仁30 g，牛蒡子15 g，木瓜10 g，黄柏15 g，蒲公英15 g，泽兰10 g，僵蚕15 g，地龙15 g，苍术15 g，当归10 g，牛膝10 g。共9剂，服法同前。

十日后三诊，患者足趾已无疼痛，活动自如，纳可，二便调，舌脉亦无湿象。复查血尿酸417 umol/L、血沉16 mm/h，嘱患者健康饮食，戒除烟酒。6个月后随访未见痛风复发。

按：在痛风的急性期，主要病机为湿热、痰瘀、浊毒闭阻经脉，流注关节所致。因此，遵循急则治其标的原则，清热利湿解毒是此期治疗的重点，但为了有效缓解疼痛，疏通经脉，应同时予活血通络之品，另外，由于患者本身脾胃已虚，应少佐健脾护胃之药，同时有减缓诸寒凉伤胃之功。总的治则为清热利湿解毒，化瘀祛浊通络。

上方中忍冬藤性味甘寒，既能清利湿热、解毒，又能通络止痛，善治风湿热痹，关节红肿热痛，屈伸不利等症；虎杖苦寒，善入血分以清热解毒，二药为君药，共奏解热毒、祛湿浊、利关节、除痹痛之功。萆薢味苦，归肾、胃经，善利湿祛浊除痹；黄柏苦寒，清热燥湿；生地黄味甘苦性寒，清热凉血；薏苡仁味甘淡性凉，有清热健脾、利水渗湿之效。以上四味共为臣药。苍术辛苦性温，燥湿健脾，祛风除痹，既可防黄柏、生地黄寒凉伤脾，又可助君药祛湿除痹；地龙通络止痛，善治经络阻滞、血脉不畅、肢节不利之证。以上两味共为佐药。全方以清热解毒之药为主，辅以舒筋活络，祛湿健脾之品，有清热利湿，解毒化浊、通络止痛之效。

在痛风的缓解期，热毒虽解，但因湿性黏滞，缠绵难尽，湿性重浊，仍然痹阻经络关节。此时若进行生化检查，结果常显示血尿酸仍偏高。故此期痛风以脾虚湿盛、肾虚肝瘀为主，应在治标的基础上兼顾改善脏腑功能，标本兼治。中医拟定利湿化浊，健脾益肾的治疗原则，用药常在除湿清热用药的基础上配用健脾益肾之品。

上方中忍冬藤清利湿热、解毒通络，重用为君；牛蒡子、黄柏、蒲公英燥湿清热解毒，消肿止痛；木瓜、泽兰舒筋活络和血，祛湿除痹，使湿热从内而解；川芎活血行气，祛风止痛。以上6味共为臣药。地龙清热通络以止痛，僵蚕化痰散结，止痉止痛，二者共奏祛风通络、散结止痛之功效，为佐药。全方侧重于利湿化浊，若再配伍以健脾益肾之薏苡仁、牛膝等，可使湿邪除，脏腑调。