发现中医|好中医如同侦探,抽丝剥茧、步步为营

文 / 中医家
2017-10-10 16:26

发现中医|好中医如同侦探,抽丝剥茧、步步为营

— 引 子 —

中医需要时间的沉淀,比如中医的阴阳五行,并不是背会理论,就可以像数学公式一样套用,在临床就能治病,具体要落实到实处。我曾经也十分痴迷生克理论,结果一个脉没断准,一个症状没鉴别准确,一动手就错了。所以我感觉理论实践一定要结合起来,才是接地气的中医!

  • — 访谈人物—

发现中医|好中医如同侦探,抽丝剥茧、步步为营

陈天涯,执业中医师,擅长针药并用治疗各种疼痛,内外妇儿及男科等各种疾病。

门诊地址:河南省辉县市北云门镇九圣营中医诊所

  • —对话 —

中医家记者:您可以简单叙述一下为什么会从事中医,您家里是祖传的吗?

陈医生:我不是祖传的,我父亲是在工地干活的木匠,母亲是个教师。由于小时候身体不好,母亲想让我学医把自己的身体调理好,这是学医的初衷。我学的是中西医结合专业,刚开始我是以西医为主的,会从事中医是我发现很多疾病治疗以后还会复发,同时也由于家里的慢性病人也比较多,我爷爷有肺气肿,婶婶有肾炎等,于是我逐渐对中医感兴趣,就这样开始从事中医。

  • 中西医结合专业

中医家记者:您学的是中西医结合专业,这个专业现在似乎不太被看好,您怎么看这个事?

陈医生:我不知道,中西医结合专业的题量大、科目多,同时在从业的时候,尤其是在医院的定位十分尴尬。我的许多朋友都去从事西医,从事中医的人不多,我现在基本上以纯中医为主。

中医家记者:您对这个专业怎么看?

陈医生:我认为是挺好的。因为学中西医结合首先要学好中医,你还必须得了解西医,现在西医接触的很多东西跟中医是息息相关的。

中医家记者:您觉得这个专业发展状况怎么样?

陈医生:中西医结合专业,首先在西医诊断疾病这一方面是比较明确,很多从事针灸、中医专业或者养生行业的人都不会诊断急性疾病。比如心肌梗塞,有很多病人患病的特征并不典型,可能只表现为胸锁乳突肌或者肩膀痛,他们大多当作肩周炎去治疗;还有腰痛,多数人普遍认为是腰间盘的问题,其实可能是肾炎或者其他疾病引起的。而西医诊断疾病的大方向是不会错的,对病情的把握也有好处。

  • 下法治阑尾炎

中医家记者:听说您最近治疗过一例急性阑尾炎,您能分享一下是如何治疗的吗?

陈医生:可以,这个病人是我好友的孩子,他告诉我孩子患了急性阑尾炎,今天早上去医院,医生让做手术。我观察这个孩子精神比较好,身材偏瘦,很明显是滑脉,特别是右手,舌苔有点发红,按压阑尾点有压痛。他来的时候弯着腰,中医叫缩脚肠痈。由于肠道瘀热形成了气血营卫的凝滞,继而产生了肠痈。我用大黄牡丹皮汤和冬瓜子排脓,其中有一味很重要的药,就是芒硝。对于急性阑尾炎初期没有化脓穿孔的情况下,芒硝的作用是非常明显的。这个孩子吃药以后当天晚上就拉了好几次,拉一次症状就减轻一次,第二天来复诊的时候状况就好多了,我又给他开了一剂,嘱咐他如果没问题就可以不吃了,之后他就再没有发作过。

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中医家记者:您治疗的急性阑尾炎的病例多吗?

陈医生:现在处理急性阑尾炎大部分还是以手术为主,但是中医介入配合针灸效果更好,特别是在急性期。因为阑尾炎主要是由于肠道蠕动功能差,腹内压力不均匀,容易把食物残渣等集中到阑尾当中造成阑尾发炎。在初期肿胀还没成脓或者将要成脓的情况下,急需用泻法治疗。大黄牡丹皮汤对于治疗急性阑尾炎就有很好的效果,到后期化脓时我用过薏苡附子败酱散,效果也非常不错。

中医家记者:现在中医遇到阑尾炎的病人应该不多,大多都以西医治疗为主。

陈医生:我大约治疗过五例急性阑尾炎,还有一例是慢性阑尾炎急性发作的。我用的是鲍相敖《验方新编》治疗阑尾炎的方子,效果非常好,病人吃完三剂药后多年都没有再发作。

中医家记者:您治疗阑尾炎一般会取哪些穴位?

陈医生:取穴大概就在阑尾压痛点附近。因为阑尾发炎以后肌肉会很紧张,肌肉紧张是为了增强负压把它挤压出去。所以你用手触摸反应点比较明显的部位,在腹内斜肌、腹外斜肌扎一下,还有同侧胃经的陷谷穴,阑尾穴。我一般就扎这两个穴位配合局部刺血。

  • 糖尿病并非一定是消渴

中医家记者:我看过您说的有关于糖尿病的问题,您在临床上遇到的糖尿病病人多吗?

陈医生:首先要说明一点就是糖尿病和中医的消渴不能完全画等号。中医消渴病名,是以症状命名,辩证首先要具备消渴症状,但实际情况是现在很多糖尿病病人虽然血糖高,但是并没有消渴症状。所以所有的糖尿病都套消渴是治不好的,必须辨证。

那么我们先不说辨证,先说临床的观察。一个真正的好医生一定要善于观察,而且要细致观察。我治很多疑难病,到最后都是在仔细的问诊中才发现问题的。

首先大多数糖尿病病人,都是中年以后发病,大家都知道胰腺是糖尿病的根源。首先胰腺是干什么的?分泌液体,帮助消化,这是第一,第二是调节血糖。你吃过饭以后,大脑自然会命令胰腺根据你当时具体的身体情况分泌血糖。时间长了,就形成一种规律,到了饭点,胰岛素就准备好分泌了。现代人饮食不规律,该吃的时候,饿着,不该吃的时候,撑着,久而久之,这个规律被破坏,整个消化系统紊乱,胃肠胆囊等等都不蠕动了,结果就是大肚子,腹腔内压力增高。你看胰腺也是有通过管道和肠道相通的。现在外面压力高了,胰腺会怎么?压力升高了,会充血呀!会发炎呀!整个器官就不健康了。接下来胰腺炎,糖尿病,在所难免!

所以糖尿病初期,很多人适合用下法,肠胃通畅,整个腹腔压力减轻,脏器就能休息。甚至糖尿病未形成之前,你看那种像范伟体质的,大脑袋大肚子、肥头大耳的,就是形盛,直接用大柴胡汤,几剂下来后肚子也松了,颈椎也好了,睡眠也好了!为什么睡眠也好了?汗法通阳,下法养阴。比什么营养品效果都好!

那么这只是初期情况,中期消渴症状暂且略过,因为现在西医降糖药的作用,出现消渴症状的并不多。反而我发现一个问题,就是吃着降糖药的病人,虽然血糖不高,但是身体仍是日渐消瘦,特别是打胰岛素的,你观察他们的臀部和大腿肌肉,慢慢的都在萎缩,到澡堂洗澡,你看很多老年人,都是肚子大,腿又很瘦的。这叫大肉消瘦,中医上讲还是脾的问题。脾是三阴之本,少阴和厥阴,都离不开太阴脾,它是后天之本呀!初期糖尿病病人,用黄连、生地、天花粉、石膏、知母、大黄之类,都能见效,但是渐渐就会不管用了,为什么呀?就是没注意这个三阴的问题。阳贵降,阴贵升,三阴不升,三阳不降啊!所以我就常说一种火包寒的体质,三阳不降,上肢的肌肉、背部的肌肉、特别是大椎穴的富贵包,很丰满,但是下肢,三阴经小腿内侧的肌肉,却是越来越消瘦,慢慢变成罗圈腿,这是三阴不升。这个时期的糖尿病病人,上面有三阳的问题,颈椎病,眩晕,喉咙痛,咳嗽,牙龈肿,经常发生。刚开始用点凉药还能降,后期就会越来越“耐药”,如果得不到恰当的纠正,慢慢上面三阳经症状也少了,病人以为好了,实际上是再朝着三阴为主的虚寒疾病转化,下一步很可能就是胸痹,中风!

究其原因,还是三阴清气不升,三阳浊气不降!这就是我说的火包寒。

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  • 独家分享--寒包火

中医家记者:那您治疗寒包火的思路是怎么样的?

陈医生:那么寒包火,最常见就是感冒咳嗽,外寒内火,外面肌肉酸痛,恶寒发热,里面喉咙痛,咳嗽黄痰,这个感冒最常见了,还有就是小儿的咳嗽和喉炎。我常用麻杏石甘汤加减,效果很好,可以说治感冒这方面,中医疗效优于西医。要说明的是,还有一种寒包湿热的。是属于疑难发烧。外面看,面白,清水鼻涕,但是舌苔却黄厚,舌质红。这类小孩子非常非常多,大都平常嗜好辛辣甘甜,而生湿热,忽又感外寒,形成外寒内湿热的局势,这个一定要注意,临床治疗可以外用伤寒的麻杏石甘,内用温病的甘露消毒丹来斟酌治疗。

临床还有寒包痰饮的,多数是急症,内有痰饮,突感风寒,神窍被闭,不省人事。代表方有小续命和三生饮。

中医家记者:听说您也用针灸治糖尿病,您一般取哪些穴位?

陈医生:主要以足三阴经和三阳经的穴位为主,阴阳两经的穴位同时取,根据脉象的不同参合实际。其实针灸有时候比中药更有优势,对于糖尿病人来说,我经常扎三阴经的下三皇来升,配合上肢手阳明大肠经的穴位来降,还有养老穴。然后是背部的胰腧,足部的降糖穴(燃谷穴)。具体还要辨证,比如内庭,陷谷,通肾通胃,这些穴位用的机会都很多。

  • 医案分享--糖尿病

中医家记者:您能再举一个有关糖尿病的医案吗?

陈医生:治疗糖尿病人的疗程一般都很长,中间需要多次调药。所以限于篇幅,我举一个简单点的。

这个病人是当地人,脾气很着急,而且看病不坚持,血糖一高,马上吃药,血糖一降,马上就停药,结果她自己把自己越搞越乱,有次差点酸中毒,呕吐吃不进任何东西。十分的消瘦,面色如煤熏,皮肤冰冷,但是眼神竟然放光。但是注意这不是好现象,是阳气几乎耗尽,不能内收了!她的舌苔水滑,当时我就给她一剂苓桂术甘汤加小半夏汤的合方。结果她吃了第二天就不吐了,又吃了十几天,症状消失,体重胖了好几斤,血糖也降了。不过后来她一看血糖降了,就又停药。前段时间我见她,口唇苍白,面色阴暗,身体干瘦,特别是大腿和臀部瘦的很厉害,看起来是越来越向三阴发展了。老百姓只知道看眼前,却不知糖尿病平时养生的重要性。

我治疗过的糖尿病是比较复杂的,不是一直都是一个方子或者一种针刺,我举一个不是火包寒,但比火包寒还厉害的病案。这是一个严重的糖尿病病人,他的脾气比较喜怒无常,干什么事都不能专心,喜欢变化。治病的时候也是药吃两天就必须要换,不听医生的话,导致糖尿病越来越严重,有一次呕吐到几乎酮症酸中毒,东西也吃不进去,最后这病人来找我看病了。我看他身形干瘦,眼睛比较亮,有呕吐、脱水,舌苔白滑,脉象弦沉。按腹部皮肤是紧的,口渴但不能喝水,明显是水饮症。水饮症当以温药和之。水饮症还有一个现象,几乎所有的水饮症在颈部和肺部都必然会有症状,这个症状就是发紧。桂枝去桂加茯苓白术汤里曾提及过,有些吴茱萸汤证、真武汤或者少阴虚寒的病人的颈部也必然是有发紧的现象。

中医家记者:如何发紧呢?

陈医生:就是自我感觉僵硬。另外随着痰饮逐渐加重,颈部的肌肉也会逐渐变僵硬,再往下发展就会出现眩晕。而水饮继续向下发展变成瘀血,就相当于脑梗的情况,第三内有痰饮,外有风邪,病人就会出现间断性的过敏性鼻炎。这个病人比较好治,用苓桂术甘汤的原方合上半夏,病人的病情就开始好转了,胃口恢复,伤势好转,血糖也逐渐下降。在医院的时候测血糖二十多点,非常高,一点东西都不能吃,需要打胰岛素。那血糖从何来?人不能进食,糖只能从肌肉里面化出来,因此人就逐渐变得干瘦。所以说打胰岛素的糖尿病病人越到后面越瘦,血糖其实并没有下降,只是被胰岛素掩盖住了。

中医家记者:像这种情况什么时候能解决?

陈医生:这个病人的病情是比较简单。因为火包寒的病人变化比较复杂,火加上寒就会出现风,季节交换的时候寒热错杂,必然会有风的出现,有风的出现必然会出现症状的变化。即有些病人不会一直维持一个症状不变,它会随之变化。因此我治疗会根据病人症状的轻重来调整药物比例,我用董氏奇穴的三皇穴配上手臂的降糖穴、手三里,再左为右,右为左交叉取穴,像背部的夹脊穴位、脾俞等都可以。养老穴用于降血糖的效果也比较好。

中医家记者:我发现三高的人群非常多。

陈医生:三高的人是很多的。比如说动脉硬化、高血脂,以前我看过的很多老人常吃红烧肉,但是身体没问题。这是因为阳化气,阴成形,如果没有三阴经的寒,这些变化是不能成形的,必须先温开三阴经的寒才能解决。就像沥青加热后变软,你就能改变它的形态,但冷却后就不行了。从临床上看我认为火包寒的病人不在少数。

中医家记者:现在的病一般都比较错杂,很少有单纯的。

陈医生:单纯性的不多,我们这边火包寒和寒热错杂的病人是很多的,错杂的情况也比较多,有上下错杂、左右错杂、肝胆有热、脾胃虚寒等。

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  • 闻诊心得

中医家记者:您能分享一下关于闻诊的一些心得吗?

陈医生:望闻问切,四诊结合,其中最主要的是问诊和切诊,闻诊和望诊就是一种感觉,这个东西没有专门的论述,《伤寒论》可能提及过一小部分。因为它相对的玄虚,因此很少高等院校会涉及。一个病人进来,我们通过望诊和闻诊对病人的病情有一个大概的了解,再通过问诊进行细化和丰满。我主要是通过五行人来进行闻诊,比如说一个圆头圆脑的小伙子是水星人,水星人说话声音是比较细腻轻柔,这就符合他本身的体型。我认为你可以去听声音,我一直认为临床是来源于观察,观察一定要仔细,你会发现很多人包括自己的声音在不同的阶段是不同的。如果你的脾胃运化功能好,中气十足,声音绝对是不一样的。

  • 薄荷之妙用

中医家记者:您能说说逍遥散里的薄荷有什么特别之处?

陈医生:关于逍遥散的薄荷,我想先引用《太平惠民和剂局方》:“治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心悸颊赤,口燥咽干,发热盗汗,减食嗜卧,及血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟,又疗室女血弱阴虚,荣卫不和,痰嗽潮热,肌体羸瘦,渐成骨蒸。

那么重点看荣卫不和,渐成骨蒸。从这看,很容易想到一张伤寒的方,桂枝汤。桂枝汤也治荣卫不和,但桂枝汤的不和,是外邪侵袭引起的,逍遥散是内伤引起的。当归白芍是补血的,血虚就生热,他这个热是由于血分不足而生出来的,咽干口燥,发热盗汗,潮热,烦热,寒热如疟,都是表,所以用当归白芍补里面的不足,薄荷就针对外面的表热(确切是营分),这个就是里生热而影响表,内伤及表!所以表里是相互影响的,气血之于营卫,都是相互影响的。再看李东垣的补中益气汤、益气聪明汤,都是补气药加解表药,理论上也是行得通的,气虚的病人,卫气不足,气机内敛,毛孔就特别容易闭塞,你观察阳虚的病人,汗毛都是很稀疏的,弱者易动,所以才特别受外寒。同理桂枝汤用生姜大枣甘草多少?大枣换算一下,比桂枝差不了多少。所以从逍遥散的薄荷,同样看出来古人对于表里的认识,逍遥散中用薄荷,同李东垣的补中益气用升柴,升阳益胃用羌活独活,是一个道理,只是薄荷是针对血分所生的热,一个是气分,一个是血分。

再啰嗦几句,肾气丸(桂附地黄丸),不知道大家吃过没有,同仁堂出的吃过以后能出一身汗,我当时突然明白,为啥叫肾气丸了,气化呀!气化的标准是出汗!自然汗出才代表表里通彻!所以伤寒论后面,乌梅丸还有川椒细辛,那么阳分气分有这个,营分血分有没有呢?后来突然就想到逍遥散。薄荷对着当归白芍,正好是一组。再看看桃核承气汤用桂枝,不仅仅是血分虚了,血分淤血,仲景也用表药,后面的李东垣看懂了,就创了通幽汤。所以表药不单纯是解表的,表就是阳,阳通表自开,表开阳气通。再要证据的话,张仲景一句话:麻黄者,发其阳也!

所以张仲景对汗法那么重视,正常的汗,是表里通彻的表现啊!所以才在第一篇反复用桂枝汤、桂麻各半汤、桂二麻一、桂二越婢一、麻黄汤、大青龙汤,反复反复来说明发汗的力度、技巧、时机、剂量。那么对比现在的乱象,火疗,汗蒸,就知道火疗汗蒸是逼出来的汗,人体不情愿啊!怎么达到表里通彻,去病治病的目的呢?还有一个现象就是鼻炎,那都是西药感冒药控制不了发汗的力度,过度发汗,肺气不足了,肺合皮毛,肺又通鼻,肺气不能宣发出汗,治只好鼻子代替肺干活,整天鼻涕流个不停,就是鼻炎,同理咽炎肺炎是一样 的。

所以你看张仲景多聪明,他通过药物配比控制发汗力度,这个也只有中药能做到了,西药是化学品,是做不到的。世界上最大的病是感冒,可惜大多数人都不知道中药效果这么好!

中医家记者:我觉得每一个方子都很精妙,不止是逍遥散,每个经方都很精妙,组合的好,考虑的也很周全。

陈医生:逍遥散可有很多的加减变化,像柴胡桂枝干姜汤、逐瘀丸、乌梅丸等都是从它变化而来。即一个人在不同时期得了病,方子也可以进行不同的转换。

发现中医|好中医如同侦探,抽丝剥茧、步步为营

  • 表里寒热之辨证

中医家记者:能否再深入谈谈表里寒热呢?

陈医生:说实话,做了十几年中医,参加过好多学习班,学习过很多辨证,到最后才发现,自己连阴阳表里寒热虚实都不会辨。这个八纲辨证才是最重要的,其他三焦、营卫气血、六经、脏腑,都是穿插在其中的。表里上面我谈过了,这也是我听姚梅玲老师的课的感悟。

后来我在临床仔细揣摩,阴阳、虚实、寒热,同样重要。特别是遇到疑难病,往往是寒热错杂,虚实错杂,阴阳错杂,不要小看一个寒热阴阳虚实,遇到疑难病人,临床要辨别清楚,是十分不容易的!简单说一个病例,女性,40岁左右,满脸的斑,体质尚且壮实,但是怕冷。手脚冰凉凉,脉象沉弱,你说这是个虚是个实?当然是虚,而且是阳虚吧?但是她又大便干,月经闭经,喉咙上火,这个是什么?是实呀!经过了好多医生的温补,不见效。我仔细问她,你手脚心热不热?热啊!手脚确实是冰凉的,但是老是晚上得把手脚伸出去,我又按了按她的肚子,小腹压痛,多处都有。我有主意了,这个是淤血,于是就开桃核承气汤加减。结果拉了整整三天,再吃就不拉了,手脚也热了,月经也来了,面部的斑也减少了。这个就是虚实寒热错杂。

还有一个硬皮病的病人,因为硬皮病很少见,所以记得清。她主要是手脚冰凉,面部皮肤发黑,但是又失眠烦躁,背部长很多小疙瘩,脉象沉细。我乍一看,就是当归四逆汤证,但是仔细一问,她又失眠烦躁,背部有很多小疙瘩,还有点口气。又是寒热错杂,我就问她病历,像唠家常一样,这其实是很好的一个方式,像破案一样,顺着线索慢慢摸。有的时候起病的原因非常重要,我曾治过一个面瘫,顽固性的,最后追问到有两次都是月经期得病,所以参合症状,断定是肝的问题,我把着眼点放在肝,细心调理,最后痊愈。这个病人起病前,也是长期在月经期粘凉水,吃凉东西,而且那短时间经常喝红酒,慢慢的越来越疲乏无力,最后出现的症状。

大家都知道,寒性收缩,热性膨胀,她喝了寒饮,血脉凝滞,阳气郁遏,又喝红酒,那么这里插一句,酒性是热的,向外膨胀的,所以喝酒以后,能出汗,能小便的,热有地方泻出去,就不会蓄积。所以四川麻辣的川菜,并不上火,因为用辣椒的同时,还用了麻椒来通表。最怕的就是喝酒吃辣椒,又喝冷饮,这个病人就是这样,热无处去,被寒闭住。另外人体有自动调节功能,太阳受寒,卫气就蓄积发热,来提高体温驱寒,所以寒战发热,她这个是寒伤了肝,当归四逆证么?那就是少阳来复,但是力量不足,加上饮食生的热,就形成这个寒热错杂的局势,治疗的目的是表要开,寒要散,这个时候热也会随着散出去,用寒凉的清火药永远治不好,光用辛热的药也不行,我就用当归四逆加小柴胡,用的是木通,木通清心火,正好对失眠烦躁,加上小柴胡开枢机,正好合着这个病势,前前后后吃了四个多月,面色慢慢变亮,变白,四肢开始有力,失眠、烦躁都好了,背部的小疙瘩也慢慢消退。

表里相对,表解里通,里通表解,由表陷里需要外达,由里及表的要通下。这个是寒热相对,寒解热出。大实有虚,阳气闭住了,所以就用桃核承气汤下,虚症的表像也有好转,这些总结一起的话,就是阴阳,阴阳本身就是相对的么!再细分就是三阴三阳了,六经气化,气血营卫,三焦脏腑,都在其中了。

发现中医|好中医如同侦探,抽丝剥茧、步步为营

  • 寄语中医家家人

中医家记者:您最后再跟中医家的家人说几句话。

陈医生:这些是我临床的一点想法,不一定正确,还有待继续验证,中医需要时间沉淀,比如中医的阴阳五行,不是光学个理论,再背下来,像数学公式一样套在临床就能治病,具体要反应到实处,落实很重要。我曾经也十分痴迷那些生克理论,结果一个脉没断准,一个症状没鉴别准确,一动手就错了。所以我感觉理论实践一定要结合起来,才是接地气的中医!

■ 中医家记者:王香芝

■ 本文为中医家独家采访,转载请注明出处

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