发现中医｜好中医如同侦探，抽丝剥茧、步步为营
— 引 子 —
中医需要时间的沉淀，比如中医的阴阳五行，并不是背会理论，就可以像数学公式一样套用，在临床就能治病，具体要落实到实处。我曾经也十分痴迷生克理论，结果一个脉没断准，一个症状没鉴别准确，一动手就错了。所以我感觉理论实践一定要结合起来，才是接地气的中医！
— 访谈人物—
陈天涯，执业中医师，擅长针药并用治疗各种疼痛，内外妇儿及男科等各种疾病。
门诊地址：河南省辉县市北云门镇九圣营中医诊所
—对话 —
中医家记者：您可以简单叙述一下为什么会从事中医，您家里是祖传的吗？
陈医生：我不是祖传的，我父亲是在工地干活的木匠，母亲是个教师。由于小时候身体不好，母亲想让我学医把自己的身体调理好，这是学医的初衷。我学的是中西医结合专业，刚开始我是以西医为主的，会从事中医是我发现很多疾病治疗以后还会复发，同时也由于家里的慢性病人也比较多，我爷爷有肺气肿，婶婶有肾炎等，于是我逐渐对中医感兴趣，就这样开始从事中医。
中西医结合专业
中医家记者：您学的是中西医结合专业，这个专业现在似乎不太被看好，您怎么看这个事？
陈医生：我不知道，中西医结合专业的题量大、科目多，同时在从业的时候，尤其是在医院的定位十分尴尬。我的许多朋友都去从事西医，从事中医的人不多，我现在基本上以纯中医为主。
中医家记者：您对这个专业怎么看？
陈医生：我认为是挺好的。因为学中西医结合首先要学好中医，你还必须得了解西医，现在西医接触的很多东西跟中医是息息相关的。
中医家记者：您觉得这个专业发展状况怎么样？
陈医生：中西医结合专业，首先在西医诊断疾病这一方面是比较明确，很多从事针灸、中医专业或者养生行业的人都不会诊断急性疾病。比如心肌梗塞，有很多病人患病的特征并不典型，可能只表现为胸锁乳突肌或者肩膀痛，他们大多当作肩周炎去治疗；还有腰痛，多数人普遍认为是腰间盘的问题，其实可能是肾炎或者其他疾病引起的。而西医诊断疾病的大方向是不会错的，对病情的把握也有好处。
下法治阑尾炎
中医家记者：听说您最近治疗过一例急性阑尾炎，您能分享一下是如何治疗的吗？
陈医生：可以，这个病人是我好友的孩子，他告诉我孩子患了急性阑尾炎，今天早上去医院，医生让做手术。我观察这个孩子精神比较好，身材偏瘦，很明显是滑脉，特别是右手，舌苔有点发红，按压阑尾点有压痛。他来的时候弯着腰，中医叫缩脚肠痈。由于肠道瘀热形成了气血营卫的凝滞，继而产生了肠痈。我用大黄牡丹皮汤和冬瓜子排脓，其中有一味很重要的药，就是芒硝。对于急性阑尾炎初期没有化脓穿孔的情况下，芒硝的作用是非常明显的。这个孩子吃药以后当天晚上就拉了好几次，拉一次症状就减轻一次，第二天来复诊的时候状况就好多了，我又给他开了一剂，嘱咐他如果没问题就可以不吃了，之后他就再没有发作过。
中医家记者：您治疗的急性阑尾炎的病例多吗？
陈医生：现在处理急性阑尾炎大部分还是以手术为主，但是中医介入配合针灸效果更好，特别是在急性期。因为阑尾炎主要是由于肠道蠕动功能差，腹内压力不均匀，容易把食物残渣等集中到阑尾当中造成阑尾发炎。在初期肿胀还没成脓或者将要成脓的情况下，急需用泻法治疗。大黄牡丹皮汤对于治疗急性阑尾炎就有很好的效果，到后期化脓时我用过薏苡附子败酱散，效果也非常不错。
中医家记者：现在中医遇到阑尾炎的病人应该不多，大多都以西医治疗为主。
陈医生：我大约治疗过五例急性阑尾炎，还有一例是慢性阑尾炎急性发作的。我用的是鲍相敖《验方新编》治疗阑尾炎的方子，效果非常好，病人吃完三剂药后多年都没有再发作。
中医家记者：您治疗阑尾炎一般会取哪些穴位？
陈医生：取穴大概就在阑尾压痛点附近。因为阑尾发炎以后肌肉会很紧张，肌肉紧张是为了增强负压把它挤压出去。所以你用手触摸反应点比较明显的部位，在腹内斜肌、腹外斜肌扎一下，还有同侧胃经的陷谷穴，阑尾穴。我一般就扎这两个穴位配合局部刺血。
糖尿病并非一定是消渴
中医家记者：我看过您说的有关于糖尿病的问题，您在临床上遇到的糖尿病病人多吗？
陈医生：首先要说明一点就是糖尿病和中医的消渴不能完全画等号。中医消渴病名，是以症状命名，辩证首先要具备消渴症状，但实际情况是现在很多糖尿病病人虽然血糖高，但是并没有消渴症状。所以所有的糖尿病都套消渴是治不好的，必须辨证。
那么我们先不说辨证，先说临床的观察。一个真正的好医生一定要善于观察，而且要细致观察。我治很多疑难病，到最后都是在仔细的问诊中才发现问题的。
首先大多数糖尿病病人，都是中年以后发病，大家都知道胰腺是糖尿病的根源。首先胰腺是干什么的？分泌液体，帮助消化，这是第一，第二是调节血糖。你吃过饭以后，大脑自然会命令胰腺根据你当时具体的身体情况分泌血糖。时间长了，就形成一种规律，到了饭点，胰岛素就准备好分泌了。现代人饮食不规律，该吃的时候，饿着，不该吃的时候，撑着，久而久之，这个规律被破坏，整个消化系统紊乱，胃肠胆囊等等都不蠕动了，结果就是大肚子，腹腔内压力增高。你看胰腺也是有通过管道和肠道相通的。现在外面压力高了，胰腺会怎么？压力升高了，会充血呀！会发炎呀！整个器官就不健康了。接下来胰腺炎，糖尿病，在所难免！
所以糖尿病初期，很多人适合用下法，肠胃通畅，整个腹腔压力减轻，脏器就能休息。甚至糖尿病未形成之前，你看那种像范伟体质的，大脑袋大肚子、肥头大耳的，就是形盛，直接用大柴胡汤，几剂下来后肚子也松了，颈椎也好了，睡眠也好了！为什么睡眠也好了?汗法通阳，下法养阴。比什么营养品效果都好！
那么这只是初期情况，中期消渴症状暂且略过，因为现在西医降糖药的作用，出现消渴症状的并不多。反而我发现一个问题，就是吃着降糖药的病人，虽然血糖不高，但是身体仍是日渐消瘦，特别是打胰岛素的，你观察他们的臀部和大腿肌肉，慢慢的都在萎缩，到澡堂洗澡，你看很多老年人，都是肚子大，腿又很瘦的。这叫大肉消瘦，中医上讲还是脾的问题。脾是三阴之本，少阴和厥阴，都离不开太阴脾，它是后天之本呀！初期糖尿病病人，用黄连、生地、天花粉、石膏、知母、大黄之类，都能见效，但是渐渐就会不管用了，为什么呀？就是没注意这个三阴的问题。阳贵降，阴贵升，三阴不升，三阳不降啊！所以我就常说一种火包寒的体质，三阳不降，上肢的肌肉、背部的肌肉、特别是大椎穴的富贵包，很丰满，但是下肢，三阴经小腿内侧的肌肉，却是越来越消瘦，慢慢变成罗圈腿，这是三阴不升。这个时期的糖尿病病人，上面有三阳的问题，颈椎病，眩晕，喉咙痛，咳嗽，牙龈肿，经常发生。刚开始用点凉药还能降，后期就会越来越“耐药”，如果得不到恰当的纠正，慢慢上面三阳经症状也少了，病人以为好了，实际上是再朝着三阴为主的虚寒疾病转化，下一步很可能就是胸痹，中风！
究其原因，还是三阴清气不升，三阳浊气不降！这就是我说的火包寒。
独家分享--寒包火
中医家记者：那您治疗寒包火的思路是怎么样的？
陈医生：那么寒包火，最常见就是感冒咳嗽，外寒内火，外面肌肉酸痛，恶寒发热，里面喉咙痛，咳嗽黄痰，这个感冒最常见了，还有就是小儿的咳嗽和喉炎。我常用麻杏石甘汤加减，效果很好，可以说治感冒这方面，中医疗效优于西医。要说明的是，还有一种寒包湿热的。是属于疑难发烧。外面看，面白，清水鼻涕，但是舌苔却黄厚，舌质红。这类小孩子非常非常多，大都平常嗜好辛辣甘甜，而生湿热，忽又感外寒，形成外寒内湿热的局势，这个一定要注意，临床治疗可以外用伤寒的麻杏石甘，内用温病的甘露消毒丹来斟酌治疗。
临床还有寒包痰饮的，多数是急症，内有痰饮，突感风寒，神窍被闭，不省人事。代表方有小续命和三生饮。
中医家记者：听说您也用针灸治糖尿病，您一般取哪些穴位？
陈医生：主要以足三阴经和三阳经的穴位为主，阴阳两经的穴位同时取，根据脉象的不同参合实际。其实针灸有时候比中药更有优势，对于糖尿病人来说，我经常扎三阴经的下三皇来升，配合上肢手阳明大肠经的穴位来降，还有养老穴。然后是背部的胰腧，足部的降糖穴（燃谷穴）。具体还要辨证，比如内庭，陷谷，通肾通胃，这些穴位用的机会都很多。
医案分享--糖尿病
中医家记者：您能再举一个有关糖尿病的医案吗？
陈医生：治疗糖尿病人的疗程一般都很长，中间需要多次调药。所以限于篇幅，我举一个简单点的。
这个病人是当地人，脾气很着急，而且看病不坚持，血糖一高，马上吃药，血糖一降，马上就停药，结果她自己把自己越搞越乱，有次差点酸中毒，呕吐吃不进任何东西。十分的消瘦，面色如煤熏，皮肤冰冷，但是眼神竟然放光。但是注意这不是好现象，是阳气几乎耗尽，不能内收了！她的舌苔水滑，当时我就给她一剂苓桂术甘汤加小半夏汤的合方。结果她吃了第二天就不吐了，又吃了十几天，症状消失，体重胖了好几斤，血糖也降了。不过后来她一看血糖降了，就又停药。前段时间我见她，口唇苍白，面色阴暗，身体干瘦，特别是大腿和臀部瘦的很厉害，看起来是越来越向三阴发展了。老百姓只知道看眼前，却不知糖尿病平时养生的重要性。
我治疗过的糖尿病是比较复杂的，不是一直都是一个方子或者一种针刺，我举一个不是火包寒，但比火包寒还厉害的病案。这是一个严重的糖尿病病人，他的脾气比较喜怒无常，干什么事都不能专心，喜欢变化。治病的时候也是药吃两天就必须要换，不听医生的话，导致糖尿病越来越严重，有一次呕吐到几乎酮症酸中毒，东西也吃不进去，最后这病人来找我看病了。我看他身形干瘦，眼睛比较亮，有呕吐、脱水，舌苔白滑，脉象弦沉。按腹部皮肤是紧的，口渴但不能喝水，明显是水饮症。水饮症当以温药和之。水饮症还有一个现象，几乎所有的水饮症在颈部和肺部都必然会有症状，这个症状就是发紧。桂枝去桂加茯苓白术汤里曾提及过，有些吴茱萸汤证、真武汤或者少阴虚寒的病人的颈部也必然是有发紧的现象。
中医家记者：如何发紧呢？
陈医生：就是自我感觉僵硬。另外随着痰饮逐渐加重，颈部的肌肉也会逐渐变僵硬，再往下发展就会出现眩晕。而水饮继续向下发展变成瘀血，就相当于脑梗的情况，第三内有痰饮，外有风邪，病人就会出现间断性的过敏性鼻炎。这个病人比较好治，用苓桂术甘汤的原方合上半夏，病人的病情就开始好转了，胃口恢复，伤势好转，血糖也逐渐下降。在医院的时候测血糖二十多点，非常高，一点东西都不能吃，需要打胰岛素。那血糖从何来？人不能进食，糖只能从肌肉里面化出来，因此人就逐渐变得干瘦。所以说打胰岛素的糖尿病病人越到后面越瘦，血糖其实并没有下降，只是被胰岛素掩盖住了。
中医家记者：像这种情况什么时候能解决？
陈医生：这个病人的病情是比较简单。因为火包寒的病人变化比较复杂，火加上寒就会出现风，季节交换的时候寒热错杂，必然会有风的出现，有风的出现必然会出现症状的变化。即有些病人不会一直维持一个症状不变，它会随之变化。因此我治疗会根据病人症状的轻重来调整药物比例，我用董氏奇穴的三皇穴配上手臂的降糖穴、手三里，再左为右，右为左交叉取穴，像背部的夹脊穴位、脾俞等都可以。养老穴用于降血糖的效果也比较好。
中医家记者：我发现三高的人群非常多。
陈医生：三高的人是很多的。比如说动脉硬化、高血脂，以前我看过的很多老人常吃红烧肉，但是身体没问题。这是因为阳化气，阴成形，如果没有三阴经的寒，这些变化是不能成形的，必须先温开三阴经的寒才能解决。就像沥青加热后变软，你就能改变它的形态，但冷却后就不行了。从临床上看我认为火包寒的病人不在少数。
中医家记者：现在的病一般都比较错杂，很少有单纯的。
陈医生：单纯性的不多，我们这边火包寒和寒热错杂的病人是很多的，错杂的情况也比较多，有上下错杂、左右错杂、肝胆有热、脾胃虚寒等。
闻诊心得
中医家记者：您能分享一下关于闻诊的一些心得吗？
陈医生：望闻问切，四诊结合，其中最主要的是问诊和切诊，闻诊和望诊就是一种感觉，这个东西没有专门的论述，《伤寒论》可能提及过一小部分。因为它相对的玄虚，因此很少高等院校会涉及。一个病人进来，我们通过望诊和闻诊对病人的病情有一个大概的了解，再通过问诊进行细化和丰满。我主要是通过五行人来进行闻诊，比如说一个圆头圆脑的小伙子是水星人，水星人说话声音是比较细腻轻柔，这就符合他本身的体型。我认为你可以去听声音，我一直认为临床是来源于观察，观察一定要仔细，你会发现很多人包括自己的声音在不同的阶段是不同的。如果你的脾胃运化功能好，中气十足，声音绝对是不一样的。
薄荷之妙用
中医家记者：您能说说逍遥散里的薄荷有什么特别之处？
陈医生：关于逍遥散的薄荷，我想先引用《太平惠民和剂局方》：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。
那么重点看荣卫不和，渐成骨蒸。从这看，很容易想到一张伤寒的方，桂枝汤。桂枝汤也治荣卫不和，但桂枝汤的不和，是外邪侵袭引起的，逍遥散是内伤引起的。当归白芍是补血的，血虚就生热，他这个热是由于血分不足而生出来的，咽干口燥，发热盗汗，潮热，烦热，寒热如疟，都是表，所以用当归白芍补里面的不足，薄荷就针对外面的表热（确切是营分），这个就是里生热而影响表，内伤及表！所以表里是相互影响的，气血之于营卫，都是相互影响的。再看李东垣的补中益气汤、益气聪明汤，都是补气药加解表药，理论上也是行得通的，气虚的病人，卫气不足，气机内敛，毛孔就特别容易闭塞，你观察阳虚的病人，汗毛都是很稀疏的，弱者易动，所以才特别受外寒。同理桂枝汤用生姜大枣甘草多少？大枣换算一下，比桂枝差不了多少。所以从逍遥散的薄荷，同样看出来古人对于表里的认识，逍遥散中用薄荷，同李东垣的补中益气用升柴，升阳益胃用羌活独活，是一个道理，只是薄荷是针对血分所生的热，一个是气分，一个是血分。
再啰嗦几句，肾气丸（桂附地黄丸），不知道大家吃过没有，同仁堂出的吃过以后能出一身汗，我当时突然明白，为啥叫肾气丸了，气化呀！气化的标准是出汗！自然汗出才代表表里通彻！所以伤寒论后面，乌梅丸还有川椒细辛，那么阳分气分有这个，营分血分有没有呢？后来突然就想到逍遥散。薄荷对着当归白芍，正好是一组。再看看桃核承气汤用桂枝，不仅仅是血分虚了，血分淤血，仲景也用表药，后面的李东垣看懂了，就创了通幽汤。所以表药不单纯是解表的，表就是阳，阳通表自开，表开阳气通。再要证据的话，张仲景一句话：麻黄者，发其阳也！
所以张仲景对汗法那么重视，正常的汗，是表里通彻的表现啊！所以才在第一篇反复用桂枝汤、桂麻各半汤、桂二麻一、桂二越婢一、麻黄汤、大青龙汤，反复反复来说明发汗的力度、技巧、时机、剂量。那么对比现在的乱象，火疗，汗蒸，就知道火疗汗蒸是逼出来的汗，人体不情愿啊！怎么达到表里通彻，去病治病的目的呢？还有一个现象就是鼻炎，那都是西药感冒药控制不了发汗的力度，过度发汗，肺气不足了，肺合皮毛，肺又通鼻，肺气不能宣发出汗，治只好鼻子代替肺干活，整天鼻涕流个不停，就是鼻炎，同理咽炎肺炎是一样 的。
所以你看张仲景多聪明，他通过药物配比控制发汗力度，这个也只有中药能做到了，西药是化学品，是做不到的。世界上最大的病是感冒，可惜大多数人都不知道中药效果这么好！
中医家记者：我觉得每一个方子都很精妙，不止是逍遥散，每个经方都很精妙，组合的好，考虑的也很周全。
陈医生：逍遥散可有很多的加减变化，像柴胡桂枝干姜汤、逐瘀丸、乌梅丸等都是从它变化而来。即一个人在不同时期得了病，方子也可以进行不同的转换。
表里寒热之辨证
中医家记者：能否再深入谈谈表里寒热呢？
陈医生：说实话，做了十几年中医，参加过好多学习班，学习过很多辨证，到最后才发现，自己连阴阳表里寒热虚实都不会辨。这个八纲辨证才是最重要的，其他三焦、营卫气血、六经、脏腑，都是穿插在其中的。表里上面我谈过了，这也是我听姚梅玲老师的课的感悟。
后来我在临床仔细揣摩，阴阳、虚实、寒热，同样重要。特别是遇到疑难病，往往是寒热错杂，虚实错杂，阴阳错杂，不要小看一个寒热阴阳虚实，遇到疑难病人，临床要辨别清楚，是十分不容易的！简单说一个病例，女性，40岁左右，满脸的斑，体质尚且壮实，但是怕冷。手脚冰凉凉，脉象沉弱，你说这是个虚是个实？当然是虚，而且是阳虚吧？但是她又大便干，月经闭经，喉咙上火，这个是什么？是实呀！经过了好多医生的温补，不见效。我仔细问她，你手脚心热不热？热啊！手脚确实是冰凉的，但是老是晚上得把手脚伸出去，我又按了按她的肚子，小腹压痛，多处都有。我有主意了，这个是淤血，于是就开桃核承气汤加减。结果拉了整整三天，再吃就不拉了，手脚也热了，月经也来了，面部的斑也减少了。这个就是虚实寒热错杂。
还有一个硬皮病的病人，因为硬皮病很少见，所以记得清。她主要是手脚冰凉，面部皮肤发黑，但是又失眠烦躁，背部长很多小疙瘩，脉象沉细。我乍一看，就是当归四逆汤证，但是仔细一问，她又失眠烦躁，背部有很多小疙瘩，还有点口气。又是寒热错杂，我就问她病历，像唠家常一样，这其实是很好的一个方式，像破案一样，顺着线索慢慢摸。有的时候起病的原因非常重要，我曾治过一个面瘫，顽固性的，最后追问到有两次都是月经期得病，所以参合症状，断定是肝的问题，我把着眼点放在肝，细心调理，最后痊愈。这个病人起病前，也是长期在月经期粘凉水，吃凉东西，而且那短时间经常喝红酒，慢慢的越来越疲乏无力，最后出现的症状。
大家都知道，寒性收缩，热性膨胀，她喝了寒饮，血脉凝滞，阳气郁遏，又喝红酒，那么这里插一句，酒性是热的，向外膨胀的，所以喝酒以后，能出汗，能小便的，热有地方泻出去，就不会蓄积。所以四川麻辣的川菜，并不上火，因为用辣椒的同时，还用了麻椒来通表。最怕的就是喝酒吃辣椒，又喝冷饮，这个病人就是这样，热无处去，被寒闭住。另外人体有自动调节功能，太阳受寒，卫气就蓄积发热，来提高体温驱寒，所以寒战发热，她这个是寒伤了肝，当归四逆证么？那就是少阳来复，但是力量不足，加上饮食生的热，就形成这个寒热错杂的局势，治疗的目的是表要开，寒要散，这个时候热也会随着散出去，用寒凉的清火药永远治不好，光用辛热的药也不行，我就用当归四逆加小柴胡，用的是木通，木通清心火，正好对失眠烦躁，加上小柴胡开枢机，正好合着这个病势，前前后后吃了四个多月，面色慢慢变亮，变白，四肢开始有力，失眠、烦躁都好了，背部的小疙瘩也慢慢消退。
表里相对，表解里通，里通表解，由表陷里需要外达，由里及表的要通下。这个是寒热相对，寒解热出。大实有虚，阳气闭住了，所以就用桃核承气汤下，虚症的表像也有好转，这些总结一起的话，就是阴阳，阴阳本身就是相对的么！再细分就是三阴三阳了，六经气化，气血营卫，三焦脏腑，都在其中了。
寄语中医家家人
中医家记者：您最后再跟中医家的家人说几句话。
陈医生：这些是我临床的一点想法，不一定正确，还有待继续验证，中医需要时间沉淀，比如中医的阴阳五行，不是光学个理论，再背下来，像数学公式一样套在临床就能治病，具体要反应到实处，落实很重要。我曾经也十分痴迷那些生克理论，结果一个脉没断准，一个症状没鉴别准确，一动手就错了。所以我感觉理论实践一定要结合起来，才是接地气的中医！
■ 中医家记者：王香芝
■ 本文为中医家独家采访，转载请注明出处
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