补中益气汤临床应用方证相关的病机探讨

补中益气汤被誉为中医八大名方之一，首载于《内外伤辨惑论》，由金元四大家“补土派”李东垣创立，李氏根据《素问·至真要大论》中“损者益之”、“劳者温之”之旨而制定，为甘温除热的代表方。该方是李东垣脾胃学说的代表之方，组方以益气药物与升阳药物结合,开益气升阳之先河。补中益气汤临床应用广泛, 可用于多种疾病的治疗，疗效卓著, 一直受到历代医家的推崇。中医学的两大基本特色就是整体观念和辨证论治，辨证就是辨明病机以决定治法方药，即“有是证用是方”，也称方证相关。

从这个意义上讲，证的辨明是正确使用方剂的前提，然而纵观文献报道关于此方的临床运用多以罗列病例为主，缺乏对本方主治的方证相关病机的深入探讨，对临床正确使用本方的指导意义不大。为了使临床医生能够更透彻、更深入地理解本方、正确运用本方，本文通过补中益气汤有效临床病例举证，并结合中医学尤其是方剂学配伍理论，对本方临床主治的方证相关病机进行探讨，以望指导补中益气汤的临床运用，有利于以方名证、以方解证、依证用方。

一、脾胃气虚证

1、脾胃气虚，肺卫不固

脾主升清，首先是将脾胃所运化的水谷精微上输心肺，再通过心肺的气化作用布散到全身而发挥濡养和防卫作用。故脾胃气虚，清阳不得升达上焦，肺气失荣，即李东垣所云“脾气一虚，肺气先绝”，肺不主表而感受外邪，乃生寒热。补中益气汤以大队补气药物配伍升阳解表药物升麻和柴胡，一可助清气上达于肺以固表，其次又可引药力达于表，开达皮毛，鼓舞正气，如此可使邪气得到补益药物的鼓舞，一涌而出，毫无留着之处。故临床也可以用补中益气汤加味治疗因中气不足所致的气虚外感病证、气虚自汗、小儿反复呼吸道感染、慢性鼻炎。用本方治疗外感表证，必为气虚外感之证，病者当见脾胃气虚之证，然必兼有语声低微、胸闷气短等肺气不足见证始宜。另外，在煎煮时还要少加姜、枣以助发汗为宜。

二、脾胃气虚发热证

1、脾胃气虚，阳浮于外

脾胃为营卫气血生化之源、后天之本。脾胃健运，则精力旺盛，气血充沛。脾胃虚衰, 元气不足。“阳气者，烦劳则张”，烦劳伤气，气虚不固，阳气浮越而为热。据《素问·至真要大论》“损者益之”、“劳者温之”之要，合《脾胃论·内外伤辨惑论》“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”之旨，并遵循“虚者补之，损者益之”的原则治疗此证。故临床运用补中益气汤治疗骨科术后气虚发热[8]、产后高热。

2、脾胃气虚，湿郁生热，阴火上冲

李东垣所云：“内伤脾胃，百病由生”、“是热也，非表伤寒邪，皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热”、“脾开窍于口”、“唇为脾之外候”，脾胃虚弱，升降失常，清阳下陷，脾湿下流，下焦阳气郁而生热上炎，故在临床上多表现为复发性口腔溃疡。运用补中益气汤补中益气、健脾清热之功,使元气充实而致上炎阴火随之归位，同时护卫肌表，抵御外邪。

3、脾胃气虚，湿郁成毒

脾虚生湿，同气相求，湿毒外侵，内外交结，土壅木郁，常见胁肋隐痛，太息乏力，食少纳差，大便溏薄等肝脾同病的症候。补中益气汤中柴胡疏肝以和肝用，当归养血以补肝体，疏养并行以治肝；黄芪、党参、白术、陈皮、炙甘草益气以健脾，升麻升阳以益胃，补中有升，清阳得以输布周身。如此，肝脾同条，土沃而木荣。故临床上可用此方治疗慢性肝炎[11]见上述症候者。

三、 脾胃气虚下陷证

1 、清阳不升，清窍失荣

“清阳出上窍”，脾气虚则清阳不升而清窍失荣。《灵枢·口问篇》日：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”故脾胃气虚，脑窍失荣而为眩晕[12]、高血压[13]、低血压[14]、脑供血不足[15]；心窍失荣而为失眠[16]。补中益气汤中以大队补气药物配伍升麻柴胡，升发清阳于上窍，可用于上述疾病的治疗。

2、 清阳不升，浊阴不降

脾胃为气机升降的枢纽，脾气升则五脏六腑之气皆升，胃气降则五脏六腑之气皆降。脾气一虚（虚则太阴），胃中浊阴难降（实则阳明），而为便秘。《灵枢·口问篇》中云“中气不足，溲便为之变也”，故脾胃气虚亦可导致膀胱之气不降而致小溲不利。故临床上常以补中益气汤治疗便秘[17]、劳淋[14]、癃闭[18]等疾病属于气虚者。

3、清阳不升，脏腑失固

气有固摄作用，它可以保持脏腑器官位置的相对稳定，使其正常的功能活动得以维持。脾为生气之源，主升清。若脾健则脏气充足，百骸通利；若脾虚则中气不足，清阳不升，气虚下陷，固摄无权，故临床上常见胃下垂[19]、子宫脱垂[20]和小儿脱肛[21]等疾病；脾主四肢肌肉，脾虚肌肉失于收摄而痿软，常见重症肌无力[22]；肌肉痿软而筋脉失固、骨骼失位，常见腰痛[23]。补中益气汤在大量补气药的基础上又配伍升麻柴胡引导升提，扭转中气下陷之势，升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，使下陷之清阳上升而复其本位；又引黄芪，人参，甘草甘温之气上升，补气而固其本位；且“治痿独取阳明”，故临床上常用此方治疗上述病症。另外，上述病症需要长期服药，短时间内较难奏效，一般开始先服汤剂，症状缓和后以丸剂加以巩固疗效。

4、清阳不升，精微失固

气的固摄作用还体现在对血、津液、精液等精微物质的统摄方面，以防止其无故流失。故气能摄血，气能摄津，亦能固摄精液。脾气虚弱，则气不摄血故成崩漏[24]；气虚带脉失约，精微下注而为带下[25]；气不固精而遗尿[26]、遗精[27]。补中益气汤益气健脾之中又增升阳固摄之功, 并可调理气血,脾气旺盛则气血生化有源, 中气不虚则精微固摄,故临床上常用此方治疗上述病症。

综上，补中益气汤临床运用虽广，其多种主治病证的病机（方证病机）均由脾胃气虚、清阳下陷这一基本病机演化而来，是基本病机在不同脏腑、经络、肌肉、关节等病变部位的具体表现形式。本文以补中益气汤为例，通过对方剂基本病机的演化分析（分为若干具体方证病机），明确了异病同方（异病同治）的内在理论基础，阐释了基本方证病机和具体方证病机的演化模式，以期成为方剂临床应用研究的一种范式，对于扩大方剂的主治范围、正确使用方剂具有重要的指导意义。

本文发表于2015年8月《中成药》杂志。作者/郝莹莹，都广礼，上海中医药大学方剂教研室

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