浅析中医治疗血小板减少性紫癜医案
浅析中医治疗血小板减少性紫癜医案
【摘要】 我国著名的中西医结合血液病专家史淑荣主任长期致力于中医血液病临床工作,在血液病出血病证诊治方面有独特的经验。下面我们选择史主任临床治疗血小板减少性紫癜的三个有效病案， 分析 其病机、治法及用药特点如下：出血紫癜以肝火伤络为标，热在血分，火伤血络；虚劳血证以脾肾亏损为本，热伏血分，瘀血阻络，本虚标实。治疗首先辨明脏腑病位，分清虚实、气火盛衰，治疗原则：出血紫斑，泻火治标以制肝木，兼顾治血，虚劳血证脾肾同治，调水火气血阴阳。难治性ITP以阴精亏虚、里有瘀热为病机特点，采用分阶段治疗，调治肝、脾、肾三脏。
【关键词】 史淑荣 血小板减少性紫癜 名医经验
前言：史淑荣主任是全国著名的中西医结合血液病专家，是北京中科血康血液病医学研究院的首席专家，拥有国家三大中医血液病专利技术的发明人,长期致力于中医血液病临床工作,在血液病出血病证诊治方面有独特的经验。笔者在跟师工作期间亲历史淑荣主任治疗特发性血小板减少性紫癜（ITP）收效显著,治疗难治性ITP从肝、脾、肾调治，也有较好疗效。下面分析史淑荣主任治疗本病的三个有效病案的病机、治法及用药特点。
病例一：出血紫癜案
周××，女，35岁，2002年4月12日初诊，反复皮肤瘀点瘀斑1年。经临床及实验室检查确诊为ITP，发病初期用激素治疗，血小板上升，但不能维持，后血小板降为30×109/L，故来求中医治疗。刻下：皮肤瘀斑，夜寐不安，耳鸣，大便不畅，舌紫红，脉弦数。证属脾肾亏损，气火失调，风木内动，伤及血络。治拟健脾补肾，调治气血，清泄肝木。药用：太子参15g，党参10g，白术10g，旱莲草15g，茜草根15g，生白芍10g，生地15g，水牛角30g(先煎)，苏梗5g，生槐花30g，干茅根30g，炙甘草5g，茯苓12g，陈皮5g。二诊：服用两周，皮肤紫癜未再新发，夜寐欠安，耳鸣依然，大便略畅，舌紫红而干，脉弦滑数。再守前法治疗共二月余，并逐渐撤减激素。三诊：血小板上升至99×109/L，乏力，皮肤无瘀斑，舌紫红胖而干，脉弦滑数。治拟补脾肾为主，兼清泄肝木。药用：党参15g，生黄芪15g，淮山药15g，熟地15g，当归15g，枸杞子15g，山萸肉10g，炒杜仲15g，炙甘草10g，生牡蛎15g(先煎)，炒黄芩15g，炒黄柏10g。本方治疗三月，血小板维持70×109/L～100×109/L，随访半年，病情稳定。
按：ITP属于中医“血证”范畴。《景岳全书》归纳出血原因为火、气两个方面，指出：“盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”清代《血证论》提出气血水火 理论 ，认为气血水火之间心生火，肾生水，水火失调，其枢在脾。史淑荣主任认为本案为气火失调，阴阳不和，所累及脏腑主要是肝、脾、肾。风热之火邪外袭之后，损伤血络引起出血，内有伏热，肝火偏旺，热在血分，风动出血，表现紫癜反复发作。火邪上扰，发为耳鸣，此乃实火。然久病见舌紫红而干，乃血虚阴亏，为脾肾阴虚，肝木失其濡养，阴精亏虚，不能制火，而见虚火，气与火不相立，气虚生内火，内火耗气，表现气火失调。初治因火盛木旺，伏热伤阴，拟泻火凉血，健脾养阴，选用水牛角、生地、槐花、茜草、茅根凉血泻火，太子参、党参、白术、旱莲草、白芍健脾养阴，苏梗、甘草、陈皮和胃调中。出血已止，耳鸣，大便略畅，舌紫红胖而干，脉弦滑数。脾肾亏虚为主，内有伏热，治虚不离调补精气以生血，健脾补肾兼清伏热，选大补元煎，加黄芩、黄柏清伏热，牡蛎平熄肝木。
病例二：虚劳血证案
高××，男，70岁，2003年4月17日初诊，腰酸乏力2年余。2000年10月发现血小板减少，当时为10×109/L，骨髓象：巨核细胞增生伴产血小板型巨核细胞(产板巨)减少，血清血小板相关抗体（PAIgG）219ng/107PL，诊断为ITP。外院曾用激素、长春新碱治疗，血小板未见升高，血小板11×109/L。刻下：腰酸乏力，心悸，无明显出血症状，大便溏薄，日行3次，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦结代。证属脾肾阳虚，血瘀热伏。治拟健脾温肾，益气化瘀，调中化湿。处方：党参30g，生黄芪15g，炙黄芪15g，淮山药15g，熟地15g，当归15g，枸杞子15g，山萸肉10g，炒杜仲15g，炙甘草10g，补骨脂12g，仙灵脾20g，川牛膝15g，鸡血藤15g，丹参15g，仙茅15g，蒲公英30g，佛手10g，菟丝子15g，仙鹤草30g，茯苓15g，藿香5g，肉桂3g。二诊：药后腰酸乏力减轻，头晕心悸，夜寐欠安，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦结代。治拟原法，兼以平肝熄风。原方加生牡蛎30g(先煎)，天麻15g，续服。三诊：大便溏薄，舌苔黄腻，加温肾苦泄清利药，原方加巴戟肉12g，黄连3g，黄芩10g。治疗3月，血小板逐渐上升至54×109/L。
按：本例为老年男性，病程2年余，久虚不复而成虚劳，血小板减少而出血，故归属于虚劳血证。患者已古稀之年，“腰者，肾之府”，肾精亏虚，病延经年，久病入络，瘀血内阻，里热内伏，病本脾肾阳虚，气血不化。史主任故运用大补元煎、二仙汤加味，健脾益肾填精，补益气血化瘀，燮理阴阳，并伍以滋养肝肾， 交通 心肾之品。瘀热耗其阴精，日久阴损及阳，气血不生。故治疗以健脾补肾、益气养血法，配合活血化瘀之品牛膝、鸡血藤、丹参，疏通气血，祛瘀生新，出现脾虚生湿，舌苔黄腻，则温肾与苦泄配合，有助生血。
病例三：出血肌衄案
徐××，女，45岁，2002年10月14日初诊，皮肤瘀斑瘀点1年。患者素日月经量多，淋漓不净，2001年8月出现皮肤紫癜，血小板减少，诊断为ITP。予强的松 治疗 半年，血小板仍处较低水平，故行脾切除术，术后不久血小板再次下降，就诊时血小板仅12×109/L，血红蛋白82g/L。刻下：皮肤瘀斑瘀点密集,色紫红，月经量多，淋漓不净，面色萎黄，舌紫红，脉细数。证属气火热盛，血络受损，火灼血成瘀，而致瘀热内结，且气阴亏虚。治拟凉血散瘀，益气养阴。处方：水牛角30g(先煎)，生地12g，白芍10g，茜草15g，槐花30g，地榆15g，茅根30g，黄芩10g，血见愁30g，苏梗5g，陈皮5g，蒲公英30g，板蓝根15g，旱莲草30g，黄芪30g，太子参15g。二诊：服药2周后，月经已止，皮肤瘀斑，继用上法治疗巩固2月。三诊：患者月经明显减少，下肢皮肤瘀点密集，色紫红，舌同前，脉弦细数。辨为瘀热内结、气阴亏虚，再予散瘀凉血，益气养阴。原方加赤芍10g，丹皮10g，景天三七30g，黄柏10g。四诊：下肢出血减少，皮肤瘀斑偶见，但血小板不升，舌同前，脉弦细不数。瘀热内结不去，更耗伤阴精，原方加山萸肉10g，炙鳖甲12g，熟女贞15g，羊蹄根12g等清养、补益肝肾之品，为甘温与甘寒配伍。五诊：皮肤青紫瘀斑，舌脉同前，治拟调治脾肾，清化瘀热。原方加党参10g，枸杞子15g，菟丝子15g，杜仲15g。六诊：经过10个月治疗，已无出血症状，再以甘养温化之品参入，原方加首乌15g，巴戟肉15g。血小板上升为34×109/L，再加重温养以化精血。原方党参改为30g，菟丝子改为30g，加仙灵脾15g，川断12g。再诊血小板38×109/L，再守原法，巩固治疗6个月，血小板上升为58×109/L，经过治疗大约一年半时间，血小板升至158×109/L，又经过三个月治疗，血小板稳定在正常值，停药后观察半年，至今没有再反复。
按：本案为难治性ITP，久病不复，由于长期药物副作用，往往乏力气短，头晕肢软，口渴尿频，目衄齿衄，肌衄反复，瘀斑色紫，舌紫暗红，苔薄腻或黄腻，脉细数或弦大数或无力，血小板计数低于30×109/L。史淑荣主任认为这类患者因病程较长，长期服用激素，造成阴虚里热，或因失治，或因误治，反复出血，离经之血成为瘀血，耗其阴精，导致阴虚火旺更重，成为阴精亏虚、里有瘀热之证。由于本病气虚血亏易治，阴虚里热难调，故成为难治之证。
本例用水牛角、生地凉血清热，茜草、槐花、茅根化瘀止血为主，黄芪、太子参益气，旱莲草养阴为辅，因月经量多，不用赤芍、丹皮，以防动血。经治疗后，月经减少，见皮肤大片瘀斑，离经之血即为瘀血，瘀血不去新血不生，祛瘀不能动血，故祛瘀与止血合用，治疗时注意两者主次与轻重。本病例侧重于散瘀凉血，待出血症状控制后，因血属阴，其本在肾，补肾治本，其火为标，泻火散瘀治标，经过一段时间治疗，火邪之势已减，阴血渐得以恢复，然而，病已日久，阴精已亏，需得阳化才能化生精血，故拟参入甘养温化之品，以求收效，经治血小板稳定升至58×109/L，再继以调治脾肾，补泻兼施，而不能单用温补法，因为伏热尚未尽除，肾水亏虚需缓慢渐复，瘀热有待清化，故仍守补气益精、调治脾肾、化瘀泄热巩固治疗，以求疾病进一步恢复。
小 结
史淑荣主任提出ITP出血紫癜以肝火伤络为标，热在血分，火伤血络；虚劳血证以脾肾亏损为本，热伏血分，瘀血阻络，本虚标实。治疗首先辨明脏腑病位，分清虚实、气火盛衰，治疗原则为出血紫斑，泻火治标、以制肝木，兼顾治血，虚劳血证脾肾同治，调水火气血阴阳。
难治性ITP以阴精亏虚、里有瘀热为病机特点，采用分阶段治疗，调治肝、脾、肾三脏。对于出血症状明显者，先用凉血清热，化瘀止血，此为“止血”法。经过一段时间治疗后，出血控制，逐步过度到调脾肾，用益气健脾滋肾法治疗，若里热较甚，可选加黄柏、蒲公英，治疗上采用补虚清火相结合。后阶段以健脾温肾为主，兼用活血化瘀法，加水牛角、赤芍、鸡血藤、丹参、益母草凉血化瘀，此为“消瘀”法。采用动静结合，寒温兼施，调气调血，补阴补阳，分清主次。史淑荣主任还注重调达肝木，采用泻肝清火、疏降肝木、扶正抑木、调肝活血等 方法 ，此为“宁血”法，使气血安宁，血宁则络安。其次重视调节中焦，理脾化湿，以助生血，调治中州，以气化精，有助精血化生。血小板减少虽为阴血受损之证，然血受于气，化气可以补精，故滋阴与补气同用，有助血生，此为“补虚”法。这些治疗正合清代《血证论》中治疗血证的“止血、消瘀、宁血、补虚”之通治血证之大法。