拍案惊奇｜胃脘痛剧木乘土 色脉相参定实虚

府库徐道夫母胃脘当心痛剧，右寸关俱无，左虽有，微而似绝，手足厥冷，病势危笃，察其色，眼胞上下青黯，此脾虚肝木所胜。用参、术、茯苓、陈皮、甘草补其中气，用木香和胃气以行肝气，用吴茱萸散脾胃之寒，止心腹之痛，急与一剂，挨滚先服，煎熟再进，诸病悉愈。向使泥其痛无补法，而反用攻伐之药，祸不旋踵。

（选自薛己《内科摘要》）

疼痛有虚实之分，依据教材《诊断学》的观点，实痛的特点是突然发病，痛势剧烈，持续不解而拒按；虚痛的特点是发病时间长久，隐隐作痛，时作时止而喜按。徐母胃脘痛剧，病势危笃，极易作实证论治。“至道在微”，薛己则以补为主，以行、散为辅，终获痊愈，验证急性剧痛也有虚证。因此，必须强调四诊合参的重要性，具体到此案则要强调只有色脉相参，方能万无一失。

关于色脉相参对准确辨证的意义，中医经典著作早已提出，如《素问·五藏生成》“能合脉色，可以万全”，《难经·十三难》“色之与脉，当参相应”。一些医家在自己的著作中也有阐释，如元代齐德之在《外科精义》言：“所以治病之始，五决为纪。盖五决者，五脏之色脉也。脉应于内，色应于外，其色之与脉，当先参应。故曰能合色脉者，可以万全也。凡为医，先需调明色脉”，再如《丹溪心法》曰：“诚能察其精微之色，诊其微妙之脉，内外相参而治之，则万举万全之功，可坐而致矣……惟其察色按脉而不偏废，然后察病之机，断之以寒热，归之以脏腑，随证而疗之，而获全济之效者，本于能合色脉而已……死生之理，夫惟诊视相参，既以如此，则药证相对，厥疾弗疗者，未之有也”。而薛己是色脉相参的忠实执行者，此案就是典型例证。

下面对医案的信息按照四诊进行整理：

望：眼胞上下青黯

闻：痛剧之呻吟声

问：胃脘当心痛剧，手足厥冷

切：右寸关俱无，左虽有，微而似绝

以上四诊信息，根据常识，因痛剧呻吟声肯定会有的，但对辨证的意义不大，故医案未有记载。手足厥冷，根据《伤寒论》，亦有寒热之分，寒者因阳气衰微，阴寒内盛所致，如《辨霍乱病脉证并治第十三》“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”；热者因阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接，阳气不能通达四肢所致，如《辨发汗吐下后病脉证并治第二十二》“谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，若手足厥冷，自汗出者，属白虎汤”。因此，仅仅根据手足厥冷，尚不能辨清疾病的寒热属性。

“眼胞上下青黯”，根据五轮学说，眼胞上下属肉轮，乃脾之所主，青为肝之色，根据五行学说，肝木乘脾土。“右寸关俱无，左虽有，微而似绝”，乃不足之阴证之脉，结合病位胃脘，可断为脾虚。

脾虚外加手足厥冷，最后完整辨证：脾土虚寒，肝木相乘。准确且精细的辨证是取得绝佳疗效的基础，才有可能如本案一剂“诸病悉愈”。

薛己用异功散加木香、吴茱萸温中健脾，行气解郁，散寒止痛，无需过多解释。

本案的煎服方法有独特之处。我们常规煎服汤药是先用武火煮开，继用文火煎煮一段时间后服用，药性之不同用时亦不同。然本案所记载，“病势危笃”，需要抓紧时间抢救，所以煮开了后就立即服用，煎好后再次服用。

我们不能否定教材上的规律性的认识，但是临床实践也不能犯教条主义的错误。规律需要遵循，但也需要通过临床实践，修补与完善规律。学习与运用中医，都需要做到知常达变，知常者易，达变者难，这是多数中医难以达到一个较高境界的原因之一。

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