拔火罐导致烧伤6%,是否属于医疗事故?保险能赔吗?

文 / 今日说保
2020-01-27 00:05

今天看到《钱江晚报》上的一则新闻,32岁的杭州女程序员邱某,拔了一次38元的火罐,结果女技师在操作时,不慎将酒精滴落在邱敏身上,造成邱女士左颈部及背部烧伤6%,工作生活严重受阻,面临近8万元的治疗费用。

邱某报警后,经警方调查,涉事店家在社区服务中心租的场地,属于无照经营,员工也没有上岗证和医师资格证,市场监管部门对其进行了罚款。

可是,邱女士8万元的治疗费怎么办呢?

通过调解,涉事技师表示自己只是打工的,没有那么多钱,只愿意支付7000多元。

而卫生局也表示,拔罐、艾灸等项目如果不是以治疗为目的,不属于医疗事故。不属于医疗事故,也就不能采取强制执行手段,只能作为消费者普通纠纷进行处理。

处理的标准流程就是,邱某先到指定机构进行伤残鉴定,然后和涉事方协商,如果协商不成可以委托律师起诉,具体可以提出赔偿的项目包括医疗费、护理费、误工费、住院期间伙食补助费、营养费、精神抚慰金、被抚养人生活费、护理费用、鉴定费、必要的交通费、误工费、住宿费等等。

不过,起诉也就意味着战线被拉长,在等待最终起诉结果之前,所有医疗费用还是需要自己先掏钱。

最后,邱敏所住辖区的街道办组织了一场协调会。经过协调,社区服务中心和技师共同承担后续7万多元的治疗费,但是误工费之类的赔偿都没有考虑进来。

假设邱女士有保险的话,这种情况是否会理赔呢?

1、重疾险

重疾险保障病种中是有烧伤的,但需要达到一定的严重程度。

在中国保险行业协会统一规定的25种重疾中,排在第20位的就是严重Ⅲ度烧伤,但要求烧伤面积达到全身体表面积的20%或20%以上。邱女士烧伤面积为6%,不符合重疾险的赔付标准。

重疾险中对严重Ⅲ度烧伤的定义

现在的重疾险产品很多还会带有轻症保障。轻症暂时还没有行业的统一定义,由各保险公司自行定义。不过多数重疾险产品都会按照以下标准定义:要求烧伤面积达到全身体表面积的10%或10%以上。很显然,邱女士也不符合。

严重Ⅲ度烧伤的轻症定义

2、医疗险

医疗险有的只报销住院费用,有的可以报销门急诊费用,但对疾病的病种要求没有重疾险那么严,正常的就医行为都是可以报销的。

不过,我们一定要注意医疗险的免责条款。通常,被保人因保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用,是无法通过医疗险报销的

而拔火罐如果被定性成保健性的项目,邱女士的医疗费用就无法得到报销了。

某住院医疗险的免责条款

不过,拔火罐究竟能否定义成保健性的项目,还是有争议的,如果因为这个原因发生了理赔纠纷,可以和保险公司进行协商,正确协商赔付。

3、意外险

意外险保障的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外伤害事故。拔火罐造成伤烫伤显然是符合意外的定义的。

不过,保险遵从的是损失补偿原则,被保人不能获取超过实际损失的利益。而造成邱女士烧伤的不是自己,而是有第三者存在的,也就是店家的技师。所以,要赔偿邱女士损失的是店家和技师!

这和买划痕险是一个道理,如果买车险时不附加划痕险,那么车辆上的划痕保险公司是不负责赔偿的,因为造成划痕是有第三者的,而不是被保人自己驾驶造成的。

但在邱女士这起案例中,第三方责任人已经非常明确了,就是店家和技师,邱女士可以行使“代位求偿权”,也就是要求保险公司先行赔付自己的医疗费用,然后让保险公司去向店家和技师追偿,将诉讼的时间成本转移给保险公司。

被保人可以行使代位求偿权

作为被保人,我们是可以这样要求的,而且保险公司不能拒绝。

4、寿险

寿险只赔偿身故和全残,很明显在这个案例中没有发生这样的情况,我们不用再深入讨论了。

总之,拔火罐等养生项目,保险赔付也存在模糊交界之处。可以明确的是,懂得运用代位求偿,意外险是可以赔付的;此外根据烧伤程度和烧伤面积,满足条件的情况下,重疾险也可以赔付。

至于和店家私下协商,由于不属于医疗事故,只是消费者投诉纠纷,无法强制执行,也不好给养生馆定“罪”,维权过程必然费时费力!建议消费者在选择养生馆之时,务必要选择正规的店家,以免遭受无妄之灾。

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