针灸疗法联合止吐药对于减轻儿童术后恶心的随机试验

小儿扁桃体切除术后常发生术后恶心呕吐。有证据表明，围手术期在内关穴（P6）进行针灸可有效预防成人PONV。而关于针灸是否能减少儿童术后恶心呕吐发生率的研究甚少。近期一篇题为：《Randomized trial of acupuncture with antiemetics for reducing postoperative nausea in children》的研究探讨了在术中行内关穴针灸联合止吐药是否比单独使用止吐药在预防儿童PONV方面更有效，相关结果发表在了《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》杂志上。

引言伴或不伴腺样体切除的扁桃体切除术是临床上一种常见的手术。在美国，每年大约有500,000例儿童行此类手术。而术后恶心和呕吐是这种手术的常见术后并发症。如果不进行止吐的预防治疗，则接受这些手术的儿童中至少有70％会发生术后呕吐。即使进行了止吐预防，仍约有25％-30％的扁桃体切除术后儿童会发生呕吐。针灸疗法在美国已经成为一种流行的治疗方式。作为一种辅助治疗，它已被证明由经过专业培训的从业人员进行治疗时，在成人和儿童人群中应用是安全的。最近更新的Cochrane综述发现，与假手术相比，围手术期针刺P6是预防成人患者PONV的有效干预措施。研究还比较了针灸和止吐药物（如丙氯拉嗪和地塞米松）之间的差异，并显示出针灸的积极效果。但关于围手术期针刺能有效预防小儿PONV的证据相对较少。一项Yentis和Bissonnette的研究发现，与仅接受氟哌利多的对照组相比，P6针灸或氟哌啶联合针灸未显示出明显的益处。另一项Wang的研究发现，接受针灸治疗的儿童在手术后的前2小时恶心和呕吐明显减少，但24小时后恶心或呕吐的无差别。 目的 探讨针灸联合常规的预防性止吐药是否比单独使用预防性止吐药能够降低伴或不伴腺样体切除的扁桃体切除术小儿术后恶心和呕吐的发生率。方法 本研究方案已获得俄勒冈健康与科学大学内部审查委员会（IRB）的批准。在2011年8月15日至2014年8月1日研究期间，从单一中心学术儿童医院招募了164名参与者（图1）。纳入标准：年龄3-9岁、ASA分级I-III。排除标准：使用类固醇类药物、PONV病史、晕车病或经常使用止吐药、BMI> 35、重度OSA（呼吸暂停低通气指数[AHI]> 20）、基因异常或被安排在术后隔夜入院的患者。由家长或法定监护人签署知情同意书，7岁以上儿童签署知情同意书。

在麻醉诱导前，参与者口服对乙酰氨基15 mg/kg和咪达唑仑（口服或鼻内）。大多数患者接受七氟醚和笑气的混合气吸入诱导，然后静脉注射。不管诱导的类型如何，麻醉医生都会根据每位患者的临床需求给予3-6mg/kg负荷量的异丙酚。异丙酚推注后，术中静脉内给予0.04mg/kg吗啡。通过滴定氧气和空气混合物中七氟醚的浓度来维持麻醉。术中以20-30 mL/kg的剂量静滴林格氏乳酸溶液，术后再给予10mL/kg。所有参与者均接受止吐药治疗，包括在手术过程结束前约15分钟给予地塞米松0.25mg/kg（最大10mg）和昂丹司琼0.15mg/kg（最大8mg）。在手术结束时，所有患者经胃管排空胃。术后移除呼吸道装置，平稳送至PACU。记录患者在手术室的总时间、手术时间和所用气道装置的类型和失血量。针灸组患者在诱导后于每个手腕的内关穴（P6）点插入Seirin pionex按压针，插入深度为1.8mm。P6位于两个前臂掌侧掌表面上，距掌长肌腱和桡侧屈肌腱之间的远端掌部折痕2寸（体寸）。针灸针由接受过针灸正规教育的麻醉医生放置。手术完成后，在离开手术室（OR）之前，先拔出针头，并在每个针头插入部位放置一条小绷带。止吐药组的患者在两个P6部位上均铺上小绷带以达到致盲目的。参与者和他们的监护人被要求在完成术后第一天的电话随访后才将绷带放下。。将所有参与者按数字表法随机分为针灸+止吐药（A + AE）组或止吐药（AE）组。随机分配信息被隐藏在不透明的信封中，并在参与者麻醉诱导后打开。参与者、他们的家人和PACU工作人员对相关分组不知情。在PACU和日间病房，PACU注册护士（RN）记录了干呕、呕吐和服用其他止吐药物（丹西酮0.15mg/kg）的发作情况，并询问参与者恶心感。每位患者都要检查PACU注册护士填写的护理笔记，以识别恶心、干呕或呕吐的任何记录。记录使用其他止痛药的情况以及在PACU和日间病房的停留时间。记录在PACU中给予的阿片类药物总量并将其转换为吗啡剂量当量。耳鼻喉科医生给患者开了羟考酮处方，并指示如果乙酰乙酰氨基酚和布洛芬无法控制疼痛，则只能服用羟考酮。使用电话脚本，在POD1拨打第一个随访电话。向父母或监护人询问参与者恢复的情况，包括恶心、干呕、呕吐和需要返回医院接受止吐治疗的情况。他们被问到在家中是否需要继续使用阿片类药物，但未询问阿片类药物的给药量或频率。家庭报告使用阿片类药物、阿片类药物联合对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药(NSAIDS)的使用情况。统计分析 研究的主要终点是患者在PACU和POD1 PONV的发生情况。PONV包括恶心、干呕和呕吐。次要终点是每个患者在PACU和POD1恶心、干呕和呕吐发生频率。其他的观察指标包括比较两组抗吐药的使用情况、止痛药的数量、在PACU和日间病房的滞留时间。计算频率测量值并与它们的百分比一起显示。对于主要终点，估计值表示为具有95％置信区间的相对风险。卡方检验用于确定比较有针灸和无针灸的患者的统计学意义。统计学上的显著性要求为双向α水平为0.05。对于连续变量，计算均值并显示其标准差。Student's t检验用于确定两组之间的统计学显著性。负二项式回归用于比较两组估计相对风险及其对应的95％置信区间。将下降17.5%定义为PONV的临床显著下降，这一值与与成人参与者进行的研究报告值相似。因此本研究需要192名参与者的样本。机构审查委员会要求在164名参与者注册后进行中期分析。由于在中期分析中发现了临床效果，为了提高效率，决定提前停止入组。结果 本研究共有164名儿童符合入选标准。由于并未记录其随机分组，因此有三名患者被排除在分析之外，结果导致86名患者被分配为针灸加止吐治疗（A+AE）组，而75名患者接受了止吐治疗（AE）。两个研究组的年龄、性别或体重均无差异（表1）。有9名参与者进行单独的扁桃体切除术。其他参与者均接受扁桃体切除术和腺样体切除术。术前针刺组85％的患者口服对乙酰氨基酚，AE组为92％；A+AE组87％和AE组92％口服或鼻内咪达唑仑。AE组的所有患者均接受了吸入诱导，而A+AE组中有两名患者（2.3％）进行了IV诱导。两组的麻醉和手术时间相似（表1）；两组的术中情况也相似，包括气道装置、平均无创平均动脉血压、平均MAC七氟醚、术中静脉输液和估计失血量（表2）。A+AE组的平均心率高于A组（表2）。两组丙泊酚和术中吗啡的使用量无差异（表2）。

两组之间的PACU（第一阶段）滞留时间有所不同，A+AE组的平均时间为57.1min（SD：29.8），而AE组的平均时间为48.3min（SD：17.4）（P=0.03）。两组在日间病房（第二阶段）滞留的时间没有差异（表2）。该研究中的大多数参与者在PACU中接受了阿片类药物的抢救。两组中接受阿片类药物抢救的患者数量没有差异（96.5％ vs 94.7％，P=0.84），阿片类药物的平均剂量也没有差异（0.1mg/kg vs 0.1mg/kg，P=0.75）。几乎所有的参与者报告在家中至少使用一种止痛药，而大多数使用NSAID。两组中止痛药的使用无差异（表3）。阿片类药物、阿片类药物联合对乙酰氨基酚较NSAIDs少见，但两组间的用法相似（阿片类药物：57.5％ vs 58.0％，P= 0.95;阿片类药物联合对乙酰氨基酚：21.9％对21.7％，P=0.98）。

主要终点，第一阶段和第二阶段恢复期以及POD 1阶段的PONV 在第一阶段和第二阶段恢复期中，PONV的发生率在统计上的显著降低，A+AE组为7.0％，而AE组中的这一比例为34.7％（RR = 0.2，95％CI：0.9-0.46，P<0.01）。离开PACU后，与AE组相比，A+AE组的前24小时内PONV没有显著减少（RR=0.79，95％CI：0.56-1.1，P=0.18）。次要终点 次要终点包括第一阶段和第二阶段恢复期和POD1期间的恶心、干呕和呕吐的单独发生率。A+AE组中仅恶心在I＆II恢复期是唯一发生率降低的，（A+AE：5.8％ vs AE：32.0％，P≤0.001）。两组在出院后24小时内的恶心没有统计学差异（A+AE：41.1％ vs AE：47.8％；P=0.42）。两组患者在I期和II期恢复期间很少发生呕吐，且两组间无统计学差异(A+AE: 3.5% vs AE: 2.7%;P=0.76)。与第一和第二阶段恢复期间的呕吐相比，出院后前24小时的呕吐发生率更高，但是两组之间没有统计学上的显著差异（A+AE：23.0％ vs A：27.0％；P=0.79）。

讨论 本研究表明，在接受伴或不伴腺样体切除的扁桃体切除术的儿童中，在P6针灸联合止吐药可以降低术后即刻恶心的风险。P6针灸联合另加两种止吐药，术后恶心风险差异为28％。尽管接受双重止吐预防，但AE组仍很常见恶心，在第一和第二阶段恢复阶段参与者中有34.7％发生恶心。由于参与者被问及恶心症状，恶心的发生率可能很高，而在临床实践中，许多儿童不会被问及恶心，而只观察到呕吐和干呕。而其他研究中报告的恶心发生率存在很大差异。先前的一项研究发现6.6％接受全身麻醉的患者使用昂丹司琼后在PACU中出现恶心，而另一项研究发现47％接受了全身麻醉的参与者使用氟哌啶醇后在PACU中出现了恶心。这种差异可用报告和记录的方法以及各种止吐药物和手术方式的临床效果的不同来解释。虽然已显示双重止吐疗法可有效减少斜视手术后儿科患者的术后呕吐，但对于扁桃体切除术小儿，接受两种止吐药物联合P6针灸时的恶心和呕吐的发生率尚不清楚。对个体次要结局的分析表明，PONV减少的主要原因主要是恶心的减少。Wang等报道，在术后早期，接受双侧P6点穴位针刺的儿童的恶心程度要低于假针刺的儿童（32％vs 56％），但穴位注射与应用氟哌利多之间无差异（32％vs. 46％）。这种风险的降低与成人研究中观察到的比率相当。先前许多研究针灸治疗PONV的研究并未包括使用止吐药，因此PONV的发病率更高。Rusy及其同事在2002年发现，在不使用预防性止吐药的情况下，伴或不伴进行腺样体切除的扁桃体切除术后儿童有93％出现恶心。呕吐的发生率也很高，约有78％的参与者呕吐。他们发现在P6使用电针可显著减少恶心的发生率，但呕吐并没有显著减少。与Rusy的研究类似，本研究没有发现在P6进行针灸可以减少呕吐。术后第1天（POD1），针灸并没有使PONV减轻或仅产生恶心。针灸针在整个手术过程中一直保持在原位，因此，恢复区PON的减少没有延续到手术后的前24小时是合理的。Wang和Kain的一项研究还报告了所有研究组术后24小时的恶心率相似。在第一和第二阶段恢复期间，两组的呕吐发生率没有差异。呕吐的总发生率很低，在第一阶段和第二阶段的恢复期间，两组的呕吐率均低于4％。这项研究无力检测如此低发生率的终点差异。与第一和第二阶段恢复期间的呕吐率相比，两组在POD 1的呕吐发生率均增加。P6针灸也不能减少POD1的呕吐。与恶心一样，本研究不期望手术室中针灸的有限使用能在术后24小时继续受益。Shenkman及其同事的一项早期研究也发现，在扁桃体切除术后的第二天，针刺P6穴位对防止干呕没有任何益处。本研究的优势之一是无需电疗法即可使用针灸，因此易于复制且仅需要较少的设备。参与者对针的放置或移除没有任何了解。相比之下，先前的研究涉及多个穴位，并且在参与者麻醉苏醒后使用电针20min。A+AE组的患者在第一阶段的恢复时间比AE组多了9分钟，尽管这一差异可能与临床无关。有许多患者和系统因素会影响第一阶段恢复的时间，包括物理空间限制，PACU注册护士的做法和人员配置资源。作为这项研究的一部分，影响患者转移的系统因素并未得到控制或记录。本研究亦存在局限性。该研究在中期分析后被终止，因此，如果进行了完整的登记，针灸可能会检测到额外的效果。病态肥胖定义为BMI> 35，但是在儿童中，其定义为BMI> 35或体重超过相同年龄和性别的99％。两组的平均心率有统计学差异，但平均差异小于7次/分钟不太可能有临床意义。本研究也没有记录针灸针放置的时间，因此本研究未确定达到临床效果所需的针刺持续时间。恶心、干呕和呕吐是通过回顾PACU注册护士的文档确定的，因此某些事件可能尚未记录。而这对于年幼的孩子尤其重要，因为更难以向他们询问恶心的症状。此外，电话随访仅评估了阿片类药物的使用，而未评估数量或频率。术后恶心的减轻并未持续到第二阶段恢复期之后，可能是因为在手术结束时就拔掉了针灸针。需要进一步的研究来确定术后一段时间内在P6继续使用针灸或穴位按摩可以减少出院后PONV的发生率。据估计，扁桃体切除术后25％的儿童会发生PONV。这项研究提出了一个问题，这些儿童是否可以从更长的针灸治疗中受益。预防PONV，尤其是扁桃体切除术后很重要，因为它可以帮助儿童保持水分。改善PONV还可以提高患者对围手术期经历的满意度。当调查成年患者对麻醉管理的满意度时，患者的不满与PONV之间存在密切的关系。结论 综上所述， P6针灸联合双重止吐药，可以进一步降低全麻和手术后患儿恶心的发生率，但其作用仅限于第一和第二阶段的恢复期间。在全麻诱导后进行P6针灸并在离开手术室前取下针时，可减轻患儿在PACU内的恶心。0 2术后恶心呕吐是围术期常见并发症之一，其发病机制有麻醉及手术操作刺激、气腹造成腹内压增高、麻醉药物不良反应等，恶心呕吐对患者造成的危害有伤口裂开出血、误吸、低血压及锥体外系反应等，目前临床上常用的预防术后恶心呕吐的措施有提前使用止吐药物、减轻麻醉手术对患者刺激等等，针灸作为传统中医疗法的一种，对于预防术后恶心呕吐的作用在国内外越来越受到重视，如2006年美国围麻醉护理学会在《手术后恶心呕吐防治临床实践指南》中就将内关穴刺激以及手术前后患者自我按压内关穴推荐为防治术后恶心呕吐的措施。中医学认为，恶心呕吐是由于胃失和降、气逆于上引起，内关穴属心包经，为八脉交汇穴位之一，具有和胃宽胸、降逆止呕之功效，为止呕之要穴，且易于暴露、取穴方便，不受年龄、时间限制，本研究将针刺内关穴用于预防扁桃腺摘除术患儿术后恶心呕吐，取得了良好的效果。此外，根据近期大量文献对于内关穴的作用机制研究表明，针刺内关穴不仅能调整机体内分泌功能，而且调整血管加压素和肾上腺素，抑制胃酸分泌和调节胃肠运动，有效改善胃痉挛，在治疗神经性呕吐及手术后恶心呕吐中取得良好疗效，故值得临床推广。

译稿：冉茂琳

中西合璧述评：彭艺

原始文献：

Martin CS, Deverman SE, Norvell DC, Cusick JC, Kendrick A, Koh J. Randomized trial of acupuncture with antiemetics for reducing postoperative nausea in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2019 Mar;63(3):292-297.

DOI: 10.1111/aas.13288. Epub 2018 Nov 6. PMID: 30397904.

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