针灸取穴、针刺手法以及针刺顺序是针灸处方中的重要组成部分。在临床中，同样的疾病采用同样的腧穴组方，不同的医师治疗后疗效却可能差之千里，此种原因固然与取穴的精准性、施术者手法的精当性密切相关，但是针刺的顺序问题同样发挥着不可忽视的重要作用。

针灸施术先上后下、先阳后阴是其一般规律

但在很多情况下并非如此。人体所患之疾，病位有在表在里之分，病势有标本缓急之差，病性有虚实寒热之别，当诸症错杂之时，辨证必别先后，抓住主要矛盾才能各个击破，此时，针刺的顺序就必然要发生相应的调整。

人体的经脉气血都有一定的循行方向，手三阳经从手走头，手三阴经从胸走手，足三阳经从头走足，足三阴经从足走胸。人体的疾病不论外感抑或内伤，其传变都要遵循一定的途径逐步发展和演变，既然疾病的传变有规律可循，则治疗同样要遵照一定的规律。

在中国古代医籍中，关于针刺顺序问题一直都不乏记载。《灵枢·五色》云：“病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚。其病生于阳者，先治其外，后治其内，反者益甚。”《灵枢·厥病》云：“厥头痛，贞贞头重而痛，泻头上五行行五，先取手少阴，后取足少阴。”，《灵枢·周痹》云：“痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之。痛从下上者，先刺其上以过之，后刺其下以脱之。”

1、穴有主次，治有先后

针灸处方有主穴和配穴之分，一般来说，针刺顺序应当是先针主穴，后针配穴。

所谓主穴是指针对患者主诉、主症依据经络辨证、脏腑辨证或经验取穴等选取的腧穴。所谓配穴是指为加强主穴作用，或者针对次要症状选取的腧穴。

主穴作为针灸处方的重要组成部分就像中药处方中的君药一般，对疾病起主要治疗作用，因此，针刺过程中必须体现主穴的主导地位，先行针刺主穴，然后再针刺配穴。

2、先针病所从生者

《素问·至真要大论》云：“从内之外者调其内；从外之内者治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内；中外不相及，则治主病。”《灵枢·五色》云:

“病生于内者，先治其阴，后治其阳。”此法适用于慢性疾患病势相对缓和需标本兼治者。

此时，治本为主，治标为次，针刺宜先本后标。如胃痛由肝气犯胃引起者，病本于肝，当先治肝后治胃，穴取太冲、足三里，宜先针太冲，滋肝阴，泻肝火，后针三里平降胃气，养胃护胃，出针时，则恰好相反，先取三里，后取太冲，以防病邪乘虚而入致使疾病复作。

3、先标后本

本法尤其适用于痹证，《灵枢·周痹》云：“痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之。痛从下上者，先刺其上以过之，后刺其下以脱之。”即先针刺痛处以控制病情，后针病所从生处以釜底抽薪。

临床风湿、类风湿关节炎颇似《灵枢经》中记载的“周痹”的概念，三者都具有病位游走不定的共同特点，因此，针刺方法可以大致遵循“周痹”的治疗顺序，即先针刺局部以缓解疼痛，后针刺病发部位以治本。

4、先安未受邪之地

此种方法源自古人治未病中“既病防变”的思想，《金匮要略》云:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《伤寒论》云:“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”

即先断绝疾病传变的后路，然后集中优势力量一举破除。本方法适用于两种情况，一是邪气亢盛，同时伴有正气亏虚或相对不足；二是余邪尚存，正气未复。

5、先升清后降浊

升清是降浊的前提，有升才能有降，清气不升，则浊阴不降。符老师临床治疗焦虑、抑郁等精神类疾患喜用百会、印堂二穴，除因二穴均位于脑部，均有通督调神、宁心益智的作用之外，尚因为二穴结合具有升清降浊的重要作用。

百会又名三阳五会，位居巅顶，乃督脉经大穴，又为多脉聚会之所，针刺百会可以升阳举陷、平肝降逆，然以升清作用更为突出。印堂为经外奇穴，位于两眉之间任脉循行线上。

《灵枢·五色》云：“润中者，肺也。”故印堂穴应肺。肺五行属金，主肃杀，应秋气，宣发肃降功能中以肃降为主，中医认为，“肺气降于右”，故针刺印堂功能降浊。针刺百会、印堂两穴，则既能升清又可降浊，保证了人体气机的升降协调有序，则百病不生。

此外，灵龟八法、子午流注等时间医学的内容，也是针刺顺序先后有别的重要依据。当然临床中还需视具体病种、病情、病位、病势及腧穴主治功能等的不同，具体问题具体分析。

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