肿瘤科病案分享：治癌性疼痛，勿拘泥于一方一药，更不可见痛止痛
癌痛是肿瘤常见的并发症之一，中晚期癌痛发生率则高达50%~75%，严重影响患者生活质量，而且目前止痛药物疗效不是很满意，癌痛是肿瘤科亟待解决的难题。
美国近期掀起一场新鸦片战争方案，力求从针刺解决癌性疼痛，针灸治疗癌痛效果好，疗效确切（我们有系统针灸治疗癌痛方案），但是中药止痛不可小视。中药治疗癌痛，切勿拘泥一方一药，更不可见痛止痛，临床灵活变通，效果也很好。
现介绍黄金昶教授用猪苓汤加减治疗肾癌术后顽固性右上肢及右背部疼痛1年病案一则，以飨读者。
肿瘤科病案分享：治癌性疼痛，勿拘泥于一方一药，更不可见痛止痛
患者荆某某，男性，44岁。
主诉：
右肾癌术后1年余，右上肢伴后背疼痛1年。
患者去年5月因腰酸行B超提示右肾实性占位，一个月后行手术切除右肾，术后病理提示右肾及肾上腺透明细胞癌伴坏死，肿瘤大小达11.5×6.5×7.5厘米。
患者术后开始右上肢及背部疼痛，频发，疼痛为一过性放射样走撺痛，三餐饭后必加剧，饭后胃胀，纳差，食欲差，二便可，难入睡，疼痛时彻夜难眠，易醒，已经失去生活下去的信念，痛不欲生。
脉案：右关滑，左尺滑弦
处方：猪苓汤合脏结肺实证方、失笑散加减。
猪苓30g 滑石20g 阿胶珠30g
泽泻20g 桔梗6g 葶苈子30g
瓜蒌皮30g 桂枝15g 丹皮6g
蒲黄10g 五灵脂10g 独一味6g
红豆杉6g 熟地30g 茯苓30克
七剂，水煎服
二诊：自述疼痛程度较前减轻百分之六十，疼痛持续时间缩短，疼痛发作频率减少，发作时性质同前，寐纳较前转佳，二便调，左尺弦滑，右寸浮。
猪苓30g 滑石20g 阿胶珠30g
泽泻20g 桔梗6g 葶苈子30g
瓜蒌皮30g 桂枝15g 丹皮6g
蒲黄10g 五灵脂10g 独一味6g
红豆杉6g 熟地30g 五味子10g
细辛3g 茯苓30g
按语:
此例患者最苦恼的就是三餐后必然出现的右上肢和后背部的疼痛，疼痛剧烈以至于都不敢进食，我们怎么解决？我们怎么切入？
中医大夫讲究辨证论治，我们怎么从患者给我们提示的症状当中，经过思考去判断出病性与病位？怎么根据证来处方遣药？
我们是不是就根据患者疼痛处乳香、没药、当归、丹皮、元胡、蒲黄、五灵脂这一类的活血化瘀药，然后再根据上肢疼痛加桑枝、羌活？
根据胃口差加陈皮、神曲、山楂？根据睡眠差加枣仁、夜交藤？
这样的处方能不能减轻患者疼痛？减轻的疼痛会不会复发？其他疼痛患者，能不能直接套用？
这一系列的问题的解决，是基于对患者症状的分析之后，才能做具体判断解决。
肿瘤科病案分享：治癌性疼痛，勿拘泥于一方一药，更不可见痛止痛
黄教授认为，该患者的疼痛，有几个特点。
后背的疼痛，后背为膀胱经和督脉所在，详细诊查发现压痛点在膀胱经上，脉象左尺有滑弦特点，而左尺为肾与膀胱所在，所以定位考虑为膀胱经以及相应的脏腑出现了失衡，反应为疼痛；
患者疼痛加重的诱因中有非常重要却又不可思议的一条是，患者每次右上肢及后背疼痛都发生在三餐之后，这又是为什么？饮食加重，我们从中医角度怎么考虑？
饮食进入胃里，除了经过消化吸收，有一个生物化学的营养作用之外，高温这个物理因素对机体也有刺激，高于体温的食物进入人体，人体的反应是加重了疼痛，从侧面也能提出有饮热的因素存在，并且还是实热；
而脉象进一步提示了病机，左尺滑弦，滑为热，弦为饮，右关脉滑，提示痰热。这样综合考虑则为水热互结于膀胱、痰热胶结于肺胃。
而什么方是治疗水热互结于膀胱的呢？那就是我们非常经典的猪苓汤了。
猪苓汤为《伤寒论》中治疗水热互结于膀胱的方剂，临床辨证以小便不利或小便时疼痛、尿血而渴欲饮水为主症，现多用于泌尿系炎症、泌尿系结石、慢性肾脏病、小儿急性腹泻等疾病。
此例患者症状表现既没有发热、小便不利而渴咳，也没有下利，为什么可以用猪苓汤治疗呢？
这就是前文所涉及一个性质问题了——我们能不能头痛医头，脚痛医脚——我们能不能看见疼痛就以“不通则痛”理论毫不犹豫的用活血化瘀药去治疗？
答案当然是不能的，如果此例水热互结的患者用了活血化瘀的药来治疗，好比叫你往西南走，你却往西走，虽然大方向是类似的，可是最终到不了目的地。疼痛，当然不可否认的会有局部瘀血的存在，但我们要以患者证型中存在的水热二邪为主要攻破点，而以局部瘀血作为次要攻破点来突破，在处方中配伍活血化瘀的药物即可。
当机体中水邪与热邪都消除之后，机体的反应——疼痛，也就会消失了，这样就达到了不是镇压疼痛，不是用中枢性的止疼药麻痹机体感受不到疼痛，而是从根源祛除了病邪，达到一个邪去正自安的状态，疼痛自然不会反复发作。
而整个辨证论治的过程，也告诉我们患者，每一个疼痛都有它独特的特点，医生抓住特点辨别正确才能有好的治疗效果，患者也不能按图索骥，拿方套用。治病，不是千篇一律的，治病，是一门思维的艺术。
此处治疗肺胃痰热用脏结肺实证方（瓜蒌、葶苈子、桔梗、丹皮），再配合失笑散等，仅仅7剂，1年顽固性疼痛消失大半。
整理人:徐靖婷
北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科主任 黄金昶教授
中医讲究辨证施治，本头条号旨在传播观点，开启思路，所发布文章中涉及的治疗方法及方药，请结合患者实际情况，在有经验中医的指导下化裁运用，不要断章取义，胡乱照搬。
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