膝骨关节炎循证针灸实践
主体内容来自《循证针灸临床实践指南：膝骨关节炎》——中国针灸学会
膝骨关节炎针灸治疗总原则：舒筋利节，活络止痛
选穴以阿是穴及局部经穴为主，可结合辨证及循经远端取穴。建议将针刺作为治疗膝骨关节炎的基础疗法，应用于疾病发生、发展的各期，可结合温针疗法、电针、推拿、中药、理疗、功能锻炼等综合施治，也可使用艾灸、穴位注射、刺络拔罐、火针、针刀等疗法。以缓解疼痛、保护关节功能、阻止和延缓疾病的发展、改善生活质量为治疗的主要目标。
膝骨关节炎，属于骨性关节炎的一种，是指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病。此为骨科临床常见病，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、肥大性关节炎等。其主要临床表现为缓慢发生发展的关节疼痛、僵硬、压痛、捻发音、肿大且伴有功能活动受限，严重者导致关节功能障碍甚至残疾，是引起老年人疼痛和伤残的重要原因之一。
本病属于“痹证”“骨痹”的范畴，为肝、脾、肾亏虚，风、寒、湿邪外袭，客于局部，经络不通所致。《素问·痹论》指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”, “以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹”, “骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”。《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。
症状及体征膝骨关节炎
早期症状：膝关节疼痛，多见于内侧疼痛，上下楼或站起时尤甚，无明显畸形。
中期症状：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限。
晚期症状：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显。
体征可有摩擦音，髌骨研磨试验阳性，髌周压痛阳性，股四头肌萎缩，关节肿大或者屈曲挛缩甚至僵直，韧带无力、骨性增大、软骨破坏、半脱位及挛缩，还可引起关节的排列不良而造成畸形。
此外，患者在晚期还可见肌肉萎缩、关节不稳定等。膝关节X线检查可见关节间隙狭窄，髁间棘增生，关节边缘骨赘，关节面下骨板硬化，关节内游离体形成等。对于关节的物理检查可为诊断提供有价值的线索和证据。
诊断标准近1个月内反复膝关节疼痛。
X线（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成。
关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000/mL。
中老年患者（≥40岁）。
晨僵≤30分钟。
活动时有骨擦音（感）。
综合临床、实验室及X线检查，符合1、2条或1、3、5、6条或1、4、5、6条，可诊断为膝骨关节炎。
膝骨关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准
0级：正常。
Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。
Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。
Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。
Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
中医诊断标准及分型诊断依据依据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年人。局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有弹响摩擦音。
严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼。X线检查：骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。查血沉、抗“O”、黏蛋白、类风湿因子、血尿酸、肾功能等，与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、红斑狼疮相鉴别。
中医证候诊断标准阳虚寒凝证主症：肢体关节疼痛、重着。次症：屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡，苔白，脉沉迟缓。
肝肾不足、筋脉瘀滞证主症：关节疼痛，胫软膝酸。次症：活动不利，运动牵强，舌质偏红，苔薄或薄白，脉沉弱，尺脉尤甚。
脾肾两虚、湿着关节证主症：关节疼痛，肿胀积液。次症：活动受限，舌质偏红或舌胖质淡，苔薄或薄腻，脉滑或弦。
肝肾亏虚、痰瘀交阻证主症：关节疼痛，肿胀肥厚，痿弱少力。次症：骨节肥大，活动受限，舌质偏红或舌胖质淡，苔薄或薄腻，脉滑或弦细。
针灸治疗膝骨关节炎可缓解疼痛、晨僵，改善关节功能，减轻关节肿胀，阻止和延缓疾病的发展，保护关节功能，改善生活质量，多数病人预后良好。
针灸治疗膝骨关节炎可以早、中、晚分期治疗。在明确分期及病因的基础上，对症治疗。总的原则为舒筋利节、活络止痛。早期，以通经活络、行气止痛、补益肾气为主，选取局部穴位，辨证论治。中期，行气活血、消肿止痛、补益脾肾，局部选穴结合辨证治疗。晚期，舒筋活络、理气止痛、补益肝肾，采用局部选穴为主，结合辨证治疗。
名医经验名医经验现代名医在选穴、治疗方面，多以局部阿是穴和经穴为主，发现足三里、阳陵泉、犊鼻、膝阳关、风市等穴用得最多，与现代文献中的使用情况基本一致；同时，注重结合辨证取穴，刺法多选用毫针刺法、火针、刺络放血拔罐等。
足三里
足三里穴位于小腿前外侧，是足阳明胃经的合穴，为人体常用的防病保健要穴，具有补脾益气、和胃调中的功效。最早见于《素问·针解篇第五十四》：“所谓三里者，下膝三寸也”。现代医学研究证实，针灸刺激足三里穴，对治疗消化系统疾病、足膝腰部疾病、呼吸道疾病有一定疗效，还可促进血液循环，提高机体防御疾病能力，对改善和缓解抑郁症、神经衰弱也有一定的作用。
足三里穴
阳陵泉，经穴名。出《灵枢·本输》。属足少阳胆经。合（土）穴。八会穴之筋会。在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处。当腓总神经分为腓浅和腓深神经处，并有膝下外侧动、静脉。主治胁肋痛，口苦，呕吐，黄疸，便秘，半身不遂，下肢痿痹，膝肿痛，及肝炎，胆囊炎，胆道蛔虫症，坐骨神经痛，膝关节炎，小腿抽筋等。直刺1-1.5寸。艾炷灸5-7壮；或艾条灸10-15分钟。
阳陵泉
犊鼻穴
属足阳明胃经穴位，出自《灵枢·本输》：“刺犊碧者，屈不能伸。”该穴具有通经活络，疏风散寒，理气消肿止痛的作用。穴性属土，在蜂针疗法中，该穴应用十分广泛。 屈膝，在膝部，髌骨与髌韧带外侧凹陷中。在髌韧带外缘；有膝关穴节动、静脉网；布有腓肠外侧皮神经及腓总神经关节支。主治膝痛，下肢麻痹，屈伸不利，脚气。配阳陵泉穴、足三里穴治膝痛。向后内斜刺0.5～1寸。
犊鼻穴
膝阳关
经穴名。出《针灸甲乙经》，原名阳关。《千金要方》名关阳。《针灸大成》名足阳关。近称膝阳关。别名寒府、阳陵、关陵，属足少阳胆经。在膝外侧，当阳陵泉上3寸，股骨外上髁上方的凹陷处。另说在阳陵泉上5寸（《千金翼方》）、2寸（《针灸资生经》）；“在膝眼旁1寸”（《针灸集成》）。布有股外侧皮神经末支和膝上外侧动、静脉。主治膝肿痛，腘筋挛急，小腿麻木，膝关节炎，下肢瘫痪等。直刺0.5-1寸。艾条灸5-10分钟。
膝阳关
风市
经穴名。出《肘后备急方》。属足少阳胆经。在大腿外侧部的中线上，当腘横纹上7寸。或直立垂手时，中指尖处。布有股外侧皮神经，股神经肌支和旋股外侧动、静脉肌支。主治半身不遂，下肢痿痹、麻木，遍身瘙痒，脚气，及坐骨神经痛，股外侧皮神经炎，荨麻疹等。直刺1-2寸。艾炷灸5-7壮；或艾条灸10-15分钟。
风市穴
针灸治疗和推荐方案
选穴处方特点针灸治疗膝骨关节炎，选穴以阿是穴及局部经穴为主，包括足三里、阳陵泉、阴陵泉、内膝眼、犊鼻、梁丘、血海等。
阴陵泉
经穴名。出《灵枢·热病》。属足太阴脾经。合（水）穴。在小腿内侧，当胫骨内侧髁后下方凹陷处。一法“取曲膝之横纹尖头处”（《扁鹊神应针灸玉龙经》）。布有小腿内侧皮神经，深层有胫神经，前方有大隐静脉，膝最上动脉，深层有胫后动、静脉。主治腹胀，水肿，黄疸，泄泻，小便不利或失禁，遗精，月经不调，赤白带下，膝胫酸痛等。直刺1-1.5寸。艾炷灸3-5壮；或艾条灸5-15分钟。
阴陵泉
内膝眼
属经外奇穴下肢部穴。屈膝，在髌韧带内侧凹陷处。
内膝眼
梁丘
经穴名。出《针灸甲乙经》。属足阳明胃经。足阳明之郄穴。屈膝，在大腿前面，当髂前上棘与髌底外侧端的连线上，髌底上2寸。另说在膝上3寸（《千金要方》）；在膝盖骨上尽处陷中（循经考穴编》广注）。布有股前皮神经，股外侧皮神经，及旋股外侧动脉降支。主治膝胫痹痛，鹤膝风，胃痛，乳痈等。直刺0.5-1寸。艾炷灸3-5壮；或艾条灸5-10分钟。
梁丘
血海穴经穴名。出《针灸甲乙经》。别名百虫窠。属足太阴脾经。屈膝，在大腿内侧，髌底内侧端上2寸，当股四头肌内侧头的隆起处。或屈膝，以对侧手掌按其膝盖，2-5指向膝上伸直，拇指向膝内侧约呈45°角斜置，指端尽处取穴。另说在膝上二寸半（《针灸甲乙经》）；在膝上三寸（《千金要方》注）；在膝上一寸（《类经图翼》）。布有股前皮神经，股神经肌支及股动、静脉肌支。主治月经不调，痛经，经闭，崩漏，带下，五淋，湿疹，瘾疹，阴部痒痛，股内侧痛等。直刺1-1.5寸。艾炷灸3-5壮；或艾条灸5-10分钟。是人体穴位之一，位于膝盖上方。对其按摩或针灸可治疗痛经、荨麻疹、产妇酸痛等症，女士午饭前按摩还可帮助祛除面部雀斑。
血海穴
结合辨证及循经远端取穴：阳虚寒凝，加命门、关元等；
命门穴
经穴名。出《针灸甲乙经》。属督脉。位于第二、三腰椎棘突间。本穴因其位处腰背的正中部位，内连脊骨，在人体重力场中为位置低下之处，脊骨内的高温高压阴性水液由此外输体表督脉，本穴外输的阴性水液有维系督脉气血流行不息的作用，为人体的生命之本，故名命门。命门穴在第二腰椎与第三腰椎棘突之间。 属累穴，精宫穴。气血物质为地部的水液。命门穴主治症状为：腰痛、肾脏疾病、夜啼哭、精力减退、疲劳感、老人斑、青春痘等。
命门穴
关元
经穴名。出《灵枢·寒热病》。别名三结交、下纪、次门、丹田、大中极。属任脉。足三阴、任脉之会。小肠募穴。在下腹部，前正中线上，当脐中下3寸。布有第十二肋间神经的前皮支的内侧支，腹壁浅动、静脉分支和腹壁下动、静脉分支。主治中风脱症，肾虚气喘，遗精，阳萎，疝气，遗尿，淋浊，尿频，尿闭，尿血，月经不调，痛经，经闭，带下，崩漏，腹痛，泄泻，痢疾及尿路感染，功能性子宫出血，子宫脱垂，神经衰弱，晕厥，休克等。并有强壮作用。直刺1-1.5寸。艾炷灸7-10壮；或艾条灸15-30分钟。
关元穴
肝肾不足、筋脉瘀滞，加肾俞、承山等；
肾俞
经穴名。出《灵枢·背腧》。属足太阳膀胱经。肾之背俞穴。在腰部当第2腰椎棘突下，旁开1.5寸。布有第一腰神经后支的外侧皮支及外侧支，第二腰动、静脉后支。主治遗精，阳萎，遗尿，溺血，泄泻，头昏，目眩，耳鸣，耳聋，虚喘，月经不调，赤白带下，痛经，水肿，腰痛，及肾炎，肾盂肾炎，支气管哮喘，坐骨神经痛，神经衰弱等。直刺1-1.5寸。艾炷灸5-10壮；或艾条灸10-20分钟。
肾俞穴
承山
经穴名。出《灵枢·卫气》。别名鱼腹、肉柱、伤山。属足太阳膀胱经。在小腿后面正中，委中与昆仑之间，当伸直小腿或足跟上提时腓肠肌肌腹下出现尖角凹陷处。布有腓肠内侧皮神经，深层为胫神经，有小隐静脉和深层的胫后动、静脉。主治小腿痛，腰背痛，霍乱转筋，便秘，痔疮，脱肛，及腓肠肌痉挛，坐骨神经痛，下肢麻痹或瘫痪等。直刺1-2寸。艾炷灸3-5壮；或艾条灸5-10分钟。
承山
脾肾两虚、湿着关节，加肾俞、三阴交等
三阴交
经穴名。出《针灸甲乙经》。属足太阴脾经。足太阴、厥阴、少阴之会。在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。另说：“在内踝上八寸”（《千金要方》）：“在内踝上一寸”（《扁鹊神应针灸玉龙经》）。布有小腿内侧皮神经，深层后方为胫神经；并有大隐静脉，胫后动、静脉。主治腹痛，肠鸣，腹胀，泄泻，便溏，月经不调，崩漏，带下，阴挺，经闭，不孕，难产，遗精，阳萎，遗尿，疝气，足痿，瘾疹，失眠，以及神经衰弱，荨麻疹，神经性皮炎等。直刺1-1.5寸，艾炷灸3-7壮，或艾条灸5-15分钟。《铜人腧穴针灸图经》：“孕妇禁针”。
三阴交穴
肝肾亏虚、痰瘀交阻，加肾俞、太溪、地机、丰隆等。
太溪穴
经穴名。出《灵枢·本输》。另名吕细、内昆仑。属足少阴肾经。输（土）、原穴。在足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处。布有小腿内侧皮神经和胫神经，前方有胫后动、静脉。主治咽喉肿痛，齿痛龈肿，耳聋耳鸣，视力减退，咳嗽，气喘，咯血，消渴，不寐，遗精，阳痿，月经不调，小便频数，腰背痛，足跟痛等。直刺0.3-0.5寸，艾炷灸3-5壮；或艾条灸5-10分钟。
太溪穴
地机
经穴名。出《针灸甲乙经》。《医学入门》作地箕。别名脾舍。属足太阴脾经。足太阴之郄穴。在小腿内侧，当内踝尖与阴陵泉的连线上，阴陵泉下3寸。一说：阴陵泉下五寸，与巨虚相对”（《循经考穴编》）。布有小腿内侧皮神经，深层后方有胫神经，前方有大隐静脉及膝最上动脉的分支，深层有胫后动、静脉。主治腹痛，腹胀，食欲不振、泄泻，水肿，小便不利，痢疾，月经不调，痛经，遗精等。直刺1-1.5寸。艾炷灸3-5壮；或艾条灸5-10分钟。
地机穴
丰隆
经穴名。出《灵枢·经脉》。属足阳明胃经。足阳明络穴。在小腿前外侧，当外踝尖上8寸，条口外，距胫骨前缘二横指。布有腓浅神经及胫前动、静脉分支。主治头痛眩晕，咳嗽多痰，气喘，胸痛，癫狂，痫症，下肢浮肿，腿膝酸痛，下肢痿痹，高血压等。直刺1-1.5寸。艾炷灸3-7壮；或艾条灸5-15分钟。
丰隆穴
注意事项减少膝关节的负重和大幅度活动。
后期病情严重，活动严重受限时，可使用拐杖或手杖，以减轻关节的负担。
关节局部可配合热敷、推拿等疗法。
对于年龄较大的患者，应注意掌握针刺强度，防止出现晕针等情况。
膝关节进行针刺时要注意深度，火针、针刀等疗法要严格无菌操作。
病变周围伴有骨结核、骨肿瘤时禁针，关节处施灸时禁止瘢痕灸。
膝骨关节炎一旦发生，尚未有治疗方法可改变其病程，因而在预防方面应多加注意。如减轻体重，尽量避免大的膝关节外伤，避免反复的膝关节屈曲和负重，均是降低膝骨关节炎发病的重要因素。
自我行为疗法减少病变关节的应力和承重，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与一些体力活动，保持关节的正常关系和活动，但要避免过多行走或上下楼梯。
膝关节肿痛严重时，应予休息。过度肥胖的患者应减轻体重，以减少对病变关节的压力。必要时可使用手杖或拐杖，个别膝关节不稳定者可穿戴护具。
适当的膝关节屈伸运动，主动加强股四头肌锻炼，改善股四头肌肌力。
注意天气变化、关节保暖，避免潮湿受冷。
膝骨关节炎膝关节疼痛、晨僵、肿胀、功能受限者，建议采用毫针刺法。
膝骨关节炎膝关节疼痛较剧、遇寒尤甚、晨僵、肿胀、功能受限，证属阳虚寒凝、湿着关节、筋脉瘀滞者，推荐采用温针疗法。
膝骨关节炎膝关节疼痛较甚、畸形、肌肉萎缩、功能受限者，推荐采用电针为主治疗。
膝骨关节炎膝关节疼痛较甚、晨僵、功能受限者，可采用穴位注射治疗。
膝骨关节炎膝关节功能受限、疼痛、晨僵、挛缩屈膝畸形明显，证属阳虚寒凝、筋脉瘀滞、痰瘀交阻者，建议采用火针治疗。
膝骨关节炎膝关节疼痛较甚、晨僵、肿胀、屈膝畸形、功能受限，证属筋脉瘀滞、痰瘀交阻者，可采用刺络放血拔罐治疗。
膝骨关节炎膝关节隐痛、遇寒尤甚、晨僵、功能受限，证属阳虚寒凝、肝肾不足、筋脉瘀滞、湿着关节者，可采用艾灸治疗。
膝骨关节炎膝关节肌肉粘连、功能受限、疼痛、晨僵、挛缩屈膝畸形明显者，建议采用针刀治疗。
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