【117营养】骨质疏松那点事再讲讲
中国临床营养网（lcyycc）
作者介绍
尤祥妹
《中国临床营养网》专家顾问
解放军117医院营养科主任、副主任护师
中国老年营养学会营养与食品安全分会副会长（属国家一级学会）
对开展临床肠内肠外个性化营养支持指导及老年病、肿瘤、妊娠糖尿病、代谢综合征及体重管理的个性化营养干预方面有丰富的临床经验
专家门诊时间：周三、周五上午、九里松院区门诊二楼营养门诊
周一下午、周二上午、机场路院区一楼营养门诊
陈婷婷
中国人民解放军第117医院营养师
负责九里松院区肠内营养制剂的配送、各类营养制剂及仪器设备的监管和维护、静息能量消耗测定、膳食满意度调查、治疗膳食质量与卫生监管、食堂员工的培训、为兵服务等工作。
擅长糖尿病、肾病、妊娠期三高患者的营养指导。 2015年12月被评为117医院先进工作者。
骨质疏松那点事再讲讲
随着人口老龄化的日趋严重，骨质疏松症的发病率逐年升高，严重影响患者的生活质量，同时，也给社会和家庭带来了沉重的负担，现已成为严重危害公共健康、亟待解决的问题之一[1]。所以早期预警及饮食调理，是降低骨质疏松症发生的关键。那该如何进行饮食调理呢？下面，让我们一起来了解吧！
一、什么叫骨质疏松症？
（一）定义：骨质疏松症是一种以骨组织微观结构退化和骨量减少为特点，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病[2]。
一生中最高骨量称骨峰值，人体中心（躯干）一般在40岁之前达到骨峰值，男、女性前臂骨的骨量峰值均在41-45岁年龄段，随着年龄的增长，骨峰值也随之下降[3]。骨峰值由遗传因素和环境因素两方面决定，遗传因素是主要的，但无法改变，但环境因素是可调整并加以控制的，如儿童期间足量钙摄入、生长期运动锻炼，均可使骨峰值量增加。
（二）分型：骨质疏松症包括原发性、继发性和特发性三大类。
１.其中以原发性骨质疏松较为多见，占骨质疏松症的90%，原发性骨折又可分为Ⅰ型和Ⅱ型。绝经后骨质疏松症又称更年期骨质疏松症，是由于绝经后卵巢功能减退，雌激素水平下降所致，表现为四肢关节肿痛、腰背疼痛、抽搐甚至非外伤性骨折[4]。
2.继发性主要由其他疾病如内分泌、血液病、长期卧床等继发。
3.特发性主要多见于8-14岁青少年，常伴有遗传家族史[5]。
（三）临床特点：骨质疏松症的临床表现主要是腰背、四肢等疼痛，其次是身长缩短、驼背、骨折及呼吸系统障碍。部分患者出现肌肉疼痛。
二、骨质疏松症与营养有何关系？
1.钙：缺钙是骨质疏松症的关键病因，钙缺乏引起骨质疏松症的机制主要是因低钙的摄入可使血钙有所降低，继发性甲状旁腺素（PTH）分泌增加，血中PTH升高，骨吸收增强，骨钙被动员进入血液以保持血钙正常，若长期摄入钙严重不足，则骨钙不断流失，导致骨量减少，引起骨质疏松[5]。
2.磷：高磷的摄入，引起血磷偏高，抑制1，25-（OH）2D3生成，最终使钙吸收下降。但增加磷摄入可减少尿钙丢失，因此钙磷一定要有合适比例，一般认为钙磷比值2:1至1:2范围是合适的[6]。
3.维生素：1，25-（OH）2D3促进小肠钙吸收，减少钙磷排泄，有利于骨质钙化。维生素A和维生素C参与骨胶原和粘多糖的合成，而骨胶原、粘多糖是骨基质的成分，对骨钙化有利[6]。
4.蛋白质：迄今为止，关于蛋白质的摄入与骨健康关系目前尚无足够证据提出预防骨质疏松的蛋白质适宜摄入水平。蛋白质摄入不足（小于40g/d）,营养不良和肌肉功能减退是骨质疏松的重要原因，蛋白质是组成骨基质的原料，但摄入高蛋白质膳食（大于75g/d）可增加尿钙排泄。从全世界范围看，肉类及奶类蛋白质摄入量高的西方国家，骨折率也较高。同时高蛋白质摄入导致尿钙排除量增加；也有研究表明，对髋部骨折住院的老年患者，提高蛋白质摄入量能改善临床效果，防止骨量进一步减少[5]。
三、骨质疏松症的营养治疗
（一）预防：减少骨量丢失是预防骨质疏松和防止骨折的重要途径，消除危险因素也是预防骨质疏松症的有效手段，如戒烟，避免酗酒及减少咖啡因的摄入，少用类固醇激素等均可减少骨质丢失。营养因素和运动更是预防的重要措施。
（二）营养措施：
1.营养治疗目的：通过饮食补充钙、磷和维生素D，预防或治疗骨质疏松。
2.营养治疗：
1）合理补钙：膳食钙的供给量在接受雌激素治疗的绝经期妇女为800mg/d，没有使用雌激素的妇女和老人应达到1000-1200mg/d。首先是注意多吃富含钙的食物，如芝麻酱、牛奶及可以连骨或壳吃的小鱼、小虾和一些坚果类，对于伴有高脂血症的病人可选用脱脂奶。若膳食中钙摄入不足，可通过钙剂（500-1000mg/d）补充，但总钙量不超过2000mg/d[6]。钙剂主要分为无机钙和有机钙，无机钙主要有氯化钙、碳酸钙、活性钙（主要成分为氧化钙和氢氧化钙）、磷酸钙等；有机钙如乳酸钙、葡萄糖酸钙等，注意钙磷比（一般认为钙磷比值2:1至1:2范围是合适的）[7]。
2）适量的磷：膳食磷的适宜摄入量为700mg/d，可耐受最高摄入量为3000 mg/d，合适的钙磷比例有利于钙的利用和减慢骨钙丢失，如磷摄入过多可能会加重骨质疏松的危险性。值得注意的是食物中普遍富含磷，一些食品在加工时添加多种含磷的添加剂[6]。
3）补充微量元素[7]：摄入充足的锌、铜及氟。
①锌、铜的补充：补钙同时补充微量元素锌、铜比单纯补钙效果好。含锌较高的食物如红肉类食品、动物内脏、海产品、蛋类、大豆、面筋及一些坚果（核桃、花生、松子、瓜子仁）等。含铜较高的食物如虾蟹、贝类、螺、蘑菇、坚果及干黄豆等。
②氟的补充：氟在骨骼与牙齿的形成中有重要作用，我国规定饮用水含氟量标准为0.5-1mg/L。大部分食品含氟量都很低，只有海鱼（约5-10ppm）、茶叶（中国茶叶约100ppm）等少数食物含氟量较高。氟化物对骨质疏松的治疗范围是每天吸收10-20mg氟离子。利用氟化物治疗本病时，应同时增加钙的摄入，以及适当的补充维生素D3。
4）补充维生素：维生素D促进钙的吸收和利用，推荐摄入量为10ug/d，适量晒太阳（手、胳膊和脸部暴露在阳光下，10分钟/次，2-3次/周），以增加体内维生素D的合成。同时注意补充脂溶性维生素K、维生素A，活性维生素D3对骨骼健康的作用是双重的，补充足量的维生素K，不仅可以提高骨密度，亦可提高骨强度。维生素A参与骨有机质胶原和粘多糖的合成，对骨骼钙化有利。膳食摄入不足时，应在膳食外适当补充维生素A制剂。含维生素A丰富的食物有蛋黄、鱼子、全奶等，深绿色、黄红色的蔬菜及水果还可以在体内转化生成维生素A的类胡萝卜素，又称维生素A原；含维生素D丰富的食物如深水鱼、蛋黄等动物性食物及鱼肝油制剂；含维生素K丰富的食物如白菜，人体肠道能部分合成。
5）适量蛋白质：蛋白质不足可能是导致营养不良、儿童骨骼生长迟缓和骨质量减少的重要病理学因子。但在骨质疏松症中，蛋白质摄入不足（小于40g/d）或过量都可能对钙平衡和骨组织含量起负性调节作用。因此，蛋白质摄入量以不超过75g/d为宜，超过75g/d，通过促进尿钙排泄，会导致负钙平衡[6]。鱼、瘦肉、豆制品、蛋类、牛奶中含有丰富的优质蛋白质。
6）科学的烹调：谷类含有植酸，某些蔬菜富含草酸，它们与钙结合成不溶性钙盐，从而降低钙的吸收，故在烹调时应采取适当措施去除干扰钙吸收的因素。如植酸酶在55℃环境下活性较高，因此，可以加适量水浸泡大米后再洗，以增加大米中植酸酶的活性；可在面粉、豆粉、玉米粉中加入发酵剂发酵一段时间，均可使植酸水解，增加钙游离；对于含草酸高地蔬菜，可以先在沸水中焯一下，部分草酸溶于水后，再烹调；烹调加醋，有利于钙在酸性环境中溶解和被吸收。
7）戒烟戒酒：经常吸烟的绝经后女性每年的骨丢失量比不吸烟者多 0.2%，而且这个数字随着烟龄的增加，到 80 岁时相差达 6%[8]；过量饮酒对骨骼系统的影响是多方面的，如影响钙、镁、锌等重要营养物质的吸收，导致肝脏疾病、维生素D代谢的紊乱以及甲状旁腺功能的改变等，而且能对骨细胞产生直接的影响，抑制成骨细胞的活性。
8）宜用食物：富含钙和维生素D的食物，如奶、奶制品、小虾皮、海带、豆类及其制品、沙丁鱼、鲑鱼、鸡蛋等；各种主食，特别是发酵的谷类；各种畜禽与肉类；各种水果和蔬菜（含草酸高的除外）。
9）少用或不用的食物：含草酸高的食物，如菠菜、冬笋、茭白、洋葱头等，应先在沸水中焯一下再烹调；含磷较高的如动物肝脏（因含磷量比钙高20-50倍）和高磷酸盐添加剂的食品[5]；还有咖啡因，也应少用或不用。
误区：一般认为吃啥补啥，喝骨头汤可以补钙，其实不然，骨头汤中多数为油脂、水，钙的含量微乎其微，因此，喝骨头汤补钙的作用不值一提嗷。
参考文献：
1．Rachner TD，Khosla S，Hofbauer LC.Osteoporosis：now and the uture. Lancet,2011;377:1267-1287.
2．Fonseca H，oreira-Goncalves D，Coriolano HJ，et al．Bone quality the determinants of bone stregth and fragility．Sports Med，2014；44（1）：37-53.
3．李中青，霍毓平，李从力．晋城地区健康人群前臂骨峰值骨量的建立[J]．中国骨质疏松杂志．2014；20（12）：1478-1480．
4．郭洪亮．膳食因素对中老年人骨质疏松的影响．卫生论坛．2011；24（6）：424．
5．蔡东联.实用营养师手册[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2009:1289-1304.
6．焦广宇，蒋卓勤.临床营养学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008.
7．全国卫生专业技术资格考试专家委员会.全国卫生专业技术资格考试指导营养学[M]第1版．北京：人民卫生出版社，2014．
8．Heaney R P. Protein intake and bone healt h: The influence of belief systems on the conduct of nut ritional science[J]. Am J Clin Nutr,2001,73:5-6.
《中国临床营养网》编辑部
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