补充白蛋白，对于危重症患者均有好处吗?
白蛋白是维持血浆胶体渗透压最主要的蛋白[1]。作为运送多种内源性和外源性成分的载体，白蛋白还具有抗氧化、抗炎、以及缓冲酸碱平衡紊乱等特性[2,3]。
对于危重症患者进行液体复苏时该选择晶体溶液（如生理盐水）还是血浆白蛋白输注，长期以来就是一个争论不休的问题[4-6]。
一部分人认为，低蛋白血症患者补充白蛋白至正常范围，这是很应该的事情，就如同人在饥饿之时需要进食充饥一样，不然就很不舒服。问题是：事实是这样吗？
2001年11月至2003年6月，澳大利亚和新西兰16个多学科ICU的6997例危重症患者被随机分为两组，白蛋白组3497例患者接受4%人血白蛋白静脉输注直至死亡、出院或者随机分组之后28天；对照组3500例只接受生理盐水作为液体复苏策略。结果显示，白蛋白组共有726例患者死亡，而对照组有729例患者死亡，两组患者病死率没有统计学差异，前者相对死亡风险为0.99，95%可信区间（CI）为0.91 − 1.09（P=0.87）[7]。除此之外，两组患者出现单个或多个脏器功能衰竭的比率、停留在ICU治疗的天数、住院总天数、机械通气天数、肾脏替代治疗天数等其他指标均无差异[7]。这项研究结果表明，应用白蛋白或生理盐水补充血容量对于危重症患者转归的影响是一样的。
三年之后，上述研究小组报告了6997例中的460例脑创伤患者的长期随访研究结果[8]。其中的231例患者（50.2%）当年随机分在白蛋白组，另229例（49.8%）分在生理盐水对照组，两组患者基线资料和脑损伤的严重程度是一样的。两年之后随访发现，白蛋白组214例患者中有71例（33.2%）先后死亡；对照组206例患者中有42例（20.4%）先后死亡，前者相对死亡风险1.63，95%CI为1.17 − 2.26（P = 0.003）。那些严重脑损伤患者因为接受白蛋白静脉输注死亡的可能性更大（相对死亡风险为1.88，95%CI为1.31− 2.70；P = 0.003）[8]。该研究结果告诉我们，因为脑损伤出现低蛋白血症而补充人血白蛋白的病死率比只接受生理盐水进行液体复苏者更高。因此，对于那些因为严重脑损伤而入住ICU的危重症患者，应该以生理盐水进行液体复苏，即使出现低蛋白血症也不应该盲目补充白蛋白。
在一项多中心（100个ICU）的临床研究中，1818例重症脓毒症患者被随机分为两组，一组予以20%人血白蛋白加晶体溶液静脉输注，另一组给予晶体溶液作为对照组[9]。白蛋白组要求患者在转出ICU之前或者于随机分组后28天的血浆白蛋白浓度不低于30 g/L。结果显示，7天时，白蛋白组患者的动脉血压虽然高于对照组（P = 0.03），但两组的病死率并无差别（P = 0.10）。28天时，白蛋白组和对照组的病死率分别为31.8%和32.0%（相对死亡风险为1.00，95%CI为0.87−1.14；P = 0.94）；90天时，两组的病死率仍无差别（相对死亡风险为0.94，95%CI为0.85−1.05；P = 0.29）。其他的次要观察指标，诸如出现脏器功能障碍的患者比例、功能障碍的程度、ICU住院时间等等均无差异[9]。从该项研究结果可以直接得出如下结论：与单纯应用晶体溶液相比，联合白蛋白和晶体溶液进行液体复苏不能够改善重症脓毒血症患者28天和90天的生存率。
毫无疑问，输注白蛋白能够在短时间内纠正危重症患者的低蛋白血症，也有可能使得血流动力学在最初的几天里相对容易趋于稳定。这也正是临床医生习惯于使用白蛋白进行液体复苏的重要原因。问题是，基于上述3项重要临床研究的结果[7-9]，有理由认危重症患者即使出现了低蛋白血症，以白蛋白代替晶体溶液实际上并没有给绝大多数患者带来好处。相反，一些严重脑损伤的患者因为输注白蛋白还会额外增加死亡的风险。最新的系统回顾和荟萃分析结果也进一步证实，白蛋白不能减少危重症患者的全因病死率[10]。
既然危重症患者已经发生了低蛋白血症，输注白蛋白对于某一亚组特定类型的危重症患者如中毒性休克患者可能有益，或许能够帮助他们度过严重的感染关[9]。2011年发表的一篇meta分析共纳入了17个研究1977例患者，比较了白蛋白与其他液体用于脓毒症患者液体复苏治疗对死亡率的影响，结果显示使用了白蛋白液体复苏治疗的患者具有更低的死亡率（OR值：0.82，95%可信区间0.67-1.0，P = 0.047）[11]。但作者也认为理论上白蛋白用于液体复苏对维持血清蛋白在正常范围有优势，但仍缺乏高质量的证据证明补充白蛋白对危重症患者是有益的。
基于目前的现状，影响选择液体复苏用药策略的因素包括临床医生的偏好、治疗耐受性、安全性、以及治疗费用等，下一步需要研究和解决的重要课题是，甄别出那一小部分确实能够从接受输注白蛋白中获益的危重症患者，那样可以避免无谓的浪费和额外的死亡风险。
最后想回应第一自然段关于进食的话题。即使肚子饿，有时候吃饭也可以是有害无益的，比如说罹患急性胰腺炎时就需要禁食。
参考文献
1. Weil MH, Henning RJ, PuriVK. Colloid oncotic pressure: clinical significance. Crit Care Med, 1979, 7:113-116.
2. Sudlow G, Birkett DJ, WadeDN. The characterization of two specific drug binding sites on human serumalbumin. Mol Pharmacol, 1975, 11:824-832.
3. Reeves RB.Temperature-induced changes in blood acid-base status: Donnan rCl and red cell volume. J Appl Physiol, 1976, 40:762-767.
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6. Cook D, Guyatt G. Colloiduse for fluid resuscitation: evidence and spin. Ann Intern Med, 2001, 135:205-208.
7. Finfer S, Bellomo R, BoyceN, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med, 2004, 350:2247-2256.
8. Myburgh J, Cooper DJ,Finfer S, et al. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med, 2007, 357:874-884.
9. Caironi P, Tognoni G,Masson S, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septicshock. N Engl J Med, 2014, 370:1412-1421.
10. Patel A, Laffan MA, WaheedU, et al. Randomised trials of human albumin for adults with sepsis: systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of all-cause mortality. BMJ, 2014, 349:g4561.
11. Anthony P, Arina D, John M, et al. The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med, 2011,39:386-391.
施焕中 2015年7月27日 北京