重症患者营养支持流程

附：AGI的分级

一级：所谓存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险。

界定为有明确病因，胃肠道功能部分受损。常见症状为腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失；肠动力减弱。病症原理是当患者机体经历一个打击后，如手术、休克等，具有暂时性和自限性的特点。

治疗建议是在肠胃损伤后24——48小时尽早给予肠内营养；尽可能减少损伤胃肠动力的药物使用。针对恶心呕吐的症状，在未预防或预防失效的情况下，需尽早开始止吐药物治疗，常用药物有地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、氟哌利多、麻黄碱等。针对肠鸣音消失或肠动力减弱的症状，减少损伤胃肠动力的药物的使用（如儿茶酚胺、阿片类药物）。

二级：胃肠功能障碍。

定义为肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。常见症状为胃轻瘫伴大量胃潴留或返流；下消化道麻痹、腹泻；胃内容物或粪便中可见出血；存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20kcal／kg BW／day目标）。同时二级AGI开始引入腹腔内高压（IAH）概念，I级（IAP＝ 12——15mmHg）病症原理是在没有针对胃肠道的干预基础上（或者腹部手术造成）的胃肠道严重并发症。

治疗建议包括IAH的治疗；恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药；开始或维持肠内营养如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养。

针对胃潴留症状，不推荐常规使用促动力药物；应尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度；不提倡常规给予幽门后营养。针对腹泻症状，积极寻找并尽可能终止或纠正发病因素；减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方，加入可溶膳食纤维延长转运时间。

针对喂养不耐受症状，限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和／或通便药物（1C），控制IAP；常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN（2D）。

针对IAH症状，动态监测液体复苏，避免过度复苏（1C）；对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛；可以降低IAP（2B）；建议使用鼻胃管／结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物（2D） ；腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压（1C）；肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用（2C） 。

三级：胃肠功能衰竭。

定义为给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善，病症原理是对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）亦无改善，导致MODS持续存在或恶化，临床上表现为治疗后肠内营养不耐受、持续存在胃大量潴留和持续胃肠道麻痹，肠道扩张出现或加重IAH进展至Ⅱ级（IAP 15——20mmHg）、腹腔灌注压下降（APP＜60mmHg，APP＝MAP——IAP），治疗上应尽早停用导致胃肠道麻痹的药物（1C），EN不足时避免过早给予（住ICU前7天）肠外营养（PN）以降低院内感染发生率（2B）。

四级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍。

定义为AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。病症原理是患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍，临床表现为肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS），保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）（1D）。

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