临床营养疗法的挑战与机遇

任建安

南京军区南京总医院主任医师

《肠外与肠内营养》杂志主编

时间总是如白驹过隙，中国临床营养疗法在黎介寿院士的倡导下，在广大临床营养工作者的努力下，在医药工业界的支持下，已度过波澜壮阔的四十余载。中国临床营养疗法保持了与欧美同步发展。营养疗法已成为临床治疗的重要一环。

通过《肠外与肠内营养》杂志，广大临床营养工作者分析研究国内临床营养疗法的难题，总结临床营养支持的经验，介绍国际临床营养疗法动态，普及临床营养疗法知识与技能。《肠外与肠内营养》杂志在推动中国临床营养疗法的发展中起到了重要的推波助澜的作用。伴随着临床实践的进展，临床营养疗法正面临着无数的挑战与机遇。

1对现有营养疗法原则和方法的更深入认识

随着人们对营养疗法重要性的认识，营养疗法的范围在不断扩大，研究也在深入。自然也对过去的原则、方法甚至是适应证就有了新的思考和质疑。

首先是决定最合理营养物质的需要量。随着能量代谢临床测量的普及，人们已认识到按传统方法估算营养物质需要量的方法存在着过度供给的危害。过度供给能量底物，会加重已受损的线粒体损害，加重全身炎性反应。实际测量并给予营养底物是较为理想的方法。但对重症患者，即使按照实际测量的能量消耗供给营养底物，机体也不一定能充分利用这些物质，故有了低热量营养支持的理论。但低到多少为宜，是一个值得进一步研究的课题【1】。

无论是重症患者，还是择期术后的患者，选择肠内营养（EN）还是肠外营养（PN），是临床营养自诞生之日起就一直探讨的问题【2】。EN肯定有助于重症患者的早期恢复，但也有能量供给不足之虑。通过部分EN实现改善肠道屏障功能，增加部分PN补充欠缺的能量与蛋白质也是一个明智的策略。但是，对因肠道功能障碍而不能应用EN的患者，PN怎样使用才能最大程度减少代谢与相关的并发症，值得工业界与临床医师共同努力。

通过腔静脉置管输注PN液是最为传统的PN实施途径。但置入腔静脉的导管最终会出现不可避免的血管内导管感染，采用外周静脉输注营养液也称外周肠外营养（PPN）是防止这一并发症的有效选择。其理论依据是现行的PN液渗透浓度已较过去明显下降，外周静脉已可耐受。“全合一”技术混合营养液、低渗透浓度的脂肪乳剂供能和实际营养物质需要量下降，是PN液渗透浓度下降的根本原因。尽管如此，PPN的唯一不足是还有一定比率的外周静脉炎发生。研究PPN的输注技术与方法是广泛推广PPN的关键。

为了及时开展EN支持，临床上提出了各种EN的给予方法，如术后预防性空肠造口或术中预置经鼻的空肠饲养管等。但也认识到，在再次手术患者特别是伴有营养不良与感染的患者，进行空肠造口反而有一定风险。术中预置鼻空肠管也会增加术后手术部位的感染与腹腔感染，增加住院时间，且并不能增加患者耐受放化疗的能力【3】。取而代之的则是术后在内镜辅助下或X线下导丝引导的鼻空肠管的放置。这类鼻空肠管的放置也不是常规应用于胃肠道手术后，而仅考虑应用于胃动力障碍或上消化道并发症的患者。这些技术实施的时机与对象均值得进一步细化和探讨。

2新理论、新概念促进肠内肠外营养的进一步发展

肠功能障碍是PN与EN赖以存在的基础，也是临床营养工作者最为关心的问题。“急性胃肠损害”（AGI）是重症医学者对肠功能障碍深入认识后提出的概念。它将创伤、感染等应激所致的胃肠道功能障碍重新定义为损害（injury），如急性肺损害和急性肾损害概念一样，其目的是为了吸引更多的人关心胃肠道功能障碍，也是进一步细分胃肠损害，以早期诊断与防治胃肠道功能障碍【4】。

AGI将胃肠损害由轻至重分为四级。肠功能衰竭仅是AGI的最后一个阶段。这个分类有助于临床医师认识即将发生和正在发生的肠道功能障碍，及早采取合理的干预措施。Ⅰ级AGI多见于术后、创伤应激或缺血缺氧，此时及早给予EN是防止胃肠道功能进一步损伤的关键。Ⅳ级AGI为胃肠道损伤至衰竭阶段，已无法开展EN支持。Ⅱ级和Ⅲ级AGI如何早期给予EN，在不能恢复EN时，如何合理使用PN而尽可能地避免并发症均值得研究。AGI分类的不足之处是未考虑到肠屏障功能的损害。

持续性炎症反应与免疫抑制和分解代谢综合征（PICS）是对全身性炎症反应的深入认识【5】。PICS是解释慢性重症（CCI）较为合理的病理生理理论【6】。正是反复的创伤、感染应激诱导的PICS才导致患者变为CCI状态。这是防治CCI的重要理论依据。营养支持特别是EN支持则有可能逆转这一顽疾，但需要动物实验和临床研究的证实。

手术后加速康复（ERAS）策略的引进与讨论促进了人们对EN与PN支持在外科患者围手术期作用的思考【7】。推广ERAS的前提是术前的准备、沟通、多模式止痛和微创外科的广泛开展，从而可以对术前、术中和术后一系列处理措施进行的省略、简化和改良。疾病的早期诊断，使大部分患者在还未出现营养状态障碍时得到治疗。这是ERAS得以实施的另一个重要前提。

ERAS是医师、患者和管理部门共同的美好心愿。但在国内，患者就医时已存在疾病导致的不同程度的营养不良是当前不争的事实。而营养不良是术后并发症的主要原因。对营养不良的患者如不加干预，实现ERAS则有困难。需要指出的是，循证医学中有关ERAS的所谓高质量研究多是选择一些可比性强的均一对象，去除了各种慢性器官功能不全、糖尿病和营养不良等临床高危患者，而这些患者正是临床营养疗法所要关心的人群。对这类患者强行推广ERAS则有风险，因此，对该类患者术前进行营养疗法成为一个值得重视和研究的问题。

“术前预康复”可能是解决这类患者术后快速康复、值得推广研究的重要策略【8】。通过术前营养支持和功能锻炼，尽可能地逆转能量与蛋白质的不足，是促进患者加速康复、事半功倍的必要措施。外科患者如有营养不良，宁愿推迟手术，也要进行7～14d的营养支持，且最好是EN支持。这一措施可减少50%的术后并发症。其实，ERAS也强调术前营养的评估与纠正营养不良。在当前的医疗环境下，外科医师不能仅将眼光限定在术后措施的简化与缩短住院日上。

3营养制剂的进一步完善

近10年来，EN和PN制剂与配制技术均有了长足的发展，临床医师应了解每一制剂的特点与不足，才能做到针对病情合理选用。

将葡萄糖、脂肪乳剂和氨基酸制剂“三合一”的工业技术，促进了PN广泛普及。倘若将“三合一”营养液当成“全合一”营养液长期使用，则可导致维生素和微量元素更快速的缺乏。临床上已发现，单纯使用“三合一”营养液不补充水溶性维素，患者会迅速出现维生素B1不足，出现“威尼克斯脑病”的症状，表现逆行性记忆障碍、视物模糊和易怒与秽语症等症状。若能及时发现并予纠正，上述症状尚为可逆。若症状迁延未能及时发现并补充水溶性维生素，症状会进一步加重，甚至危及生命。

同样，无论是使用“三合一”还是医院内配制的营养液，缺少任何一种营养素均不能称为“全合一”。在全合一的营养液中，维生素K、磷尤其不能缺少。缺少维生素K，患者很快会出现凝血机制障碍；而缺少磷，患者则会出现“再喂养综合征”。

免疫营养素、药理营养素或组织特异性营养素都是强调某一特定的营养物质在营养疗法中的作用。多年来的大量研究发现，谷氨酰胺有促进肠黏膜增殖，为白细胞提供能源底物的作用。而富含ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）的鱼油则有下调过度炎性反应的作用。但是，近来也有临床多中心研究在质疑谷氨酰胺与鱼油的作用【9】。这类倡导与质疑免疫营养的研究，均有助于我们在临床上选择更合理的营养制剂，来满足不同患者的需要。

对精氨酸作用与不足的认识，是我们客观认识免疫营养素的经典范例。早年的研究发现，精氨酸在肠道中可分解成精氨、精脒和腐氨，有促进肠黏膜增殖的作用。应用于创伤和烧伤患者，可促进肠黏膜增殖，改善患者的蛋白质合成和预后作用。但精氨酸也有可能为体内诱导型一氧化氮合成酶（iNOS）提供底物的作用，从而大量产生NO，导致血管扩张，使脓毒症休克的患者休克不易纠正。因此，在重症脓毒症和脓毒症休克的患者就不宜使用富含大量精氨酸的肠内外营养液【10】。PN液配方的组成与对代谢的扰乱，以致在患者应激状态与长期使用时易产生并发症等，仍是PN有待进一步研究改进的方向。

国内原有的EN制剂均为管饲型，未考虑到患者味觉，难以口服。但临床上实际存在着完全可以口服但仅需要补充部分营养底物的患者，如老年患者或放化疗患者。还有部分患者完全为了治疗而使用营养液，如克罗恩病患者。研制或引进口服EN制剂迫在眉睫。

值得注意的是，国家食品药品监督管理总局已允许EN制剂以医院食品形式销售。国内许多厂家已发现了EN制剂所蕴含的巨大商机，纷纷上马各种形式的EN制剂。这些制剂为临床医师与患者提供了更多的选择，甚至可能全面降低EN的费用，使广大患者受益。但这一领域也出现了鱼龙混杂的局面。临床营养工作者应总结分析各种EN制剂临床使用的实际效果与不足，提出改进方法。《肠外与肠内营养》杂志也有责任积极发表这类研究成果，推动中国肠内营养工业的进步。

4结语

无论医疗环境有多大变化，营养不良仍然存在，“慢重症”仍在ICU滞留，不同疾病不同阶段的营养疗法方式仍需探讨，新的理论与策略不断涌现。正视这些问题，普及营养支持技术，探讨最适于本国实际的最佳解决方案，正是《肠外与肠内营养》杂志份内的事。

今后，本刊论文的发表形式将紧跟现代期刊的变化，发表更多针对现代临床营养疗法难题的专题笔谈，反映国外动态的国际进展和名家大师们撰写的专题综述。要重点发表解答当前临床困惑的文章，为重大发现提供绿色通道。为此，我们要邀请更多的年青审稿专家加入审稿队伍，还要组成新的青年编委方阵，提高审稿效率，确保高质量的研究得以迅速发表。展望未来，临床营养支持将更加普及，更多的患者将会受益于临床营养支持的发展。

参考文献

1. Zanten AR. Full or hypocaloric nutritional support for the critically ill patient: is less really more? J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-1091.
2. Preiser JC, Zanten AR, Berger MM, et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies. Crit Care. 2015;19(1):35-46.
3. Dann GC, Squires MH, Postlewait LM, et al. An assessment of feeding jejunostomy tube placement at the time of resection for gastric adenocarcinoma: A seven-institution analysis of 837 patients from the U. S. gastric cancer collaborative. J Surg Oncol. 2015;112(2):195-202.
4. Reintam BA, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012;38(3):384-394.
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7. Steenhagen E. Enhanced recovery after surgery: it's time to change practice! Nutr Clin Pract. 2016;31(1):18-29.
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9. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J Med. 2013;368(16):1489-1497.
10. Fremont RD, Rice TW. Pros and cons of feeding the septic intensive care unit patient. Nutr Clin Pract. 2015;30(3):344-350.

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