临床营养 | 老年病人的营养支持
作者：拜仑斯特
2016年底，我国≥60岁人口数已达2.31亿，其中≥65岁老年人群为1.5亿，占总人口的10.8%。到2050年，我国老年人群将达4.83亿，占全人口的34.1%；≥80岁的高龄老年人群也将达到1亿。老年人身体处于衰弱状态，营养供给与消耗失衡，合并多种慢性病。其中营养不良在老年人群中普遍存在，发生率高达40%~60%。
常见营养不良的原因
机体功能衰退
增龄对老年人机体脏器功能造成不可逆的老化改变，其中消化系统功能衰退表现为机体具有分泌消化酶的胃液、胰酶发生质与量的降低、肠蠕动功能减退，影响机体消化功能，同时肝脏、胰腺体积缩小，血流下降、胰液分泌减少，进而影响蛋白合成、吸收及脂肪、淀粉等营养素吸收。
认知-精神-社会心理功能
相关研究表明，营养状况与认知功能之间呈正相关，同时可以相互影响，营养不良可能进一步损害病人认知功能。随着年龄增加，中枢系统发生结构和功能退行性改变，影响病人的认知能力，出现饮食不规律等异常现象，进而导致食物摄入量减少，发生营养不良。
老年人缺乏儿女陪伴，社会心理因素（孤独感、社会孤立感）是引起营养不良的独立危险因素，其原因是老年病人长期处于孤独状态，引起食欲降低、体重下降，产生抑郁、焦躁情绪。
疾病因素
老年人疾病谱特点为多病共存，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常等多见。以上疾病呈现慢性病程，机体长期处于高分解、高消耗疾病状态，存在认知功能障碍的老年人多因吞咽障碍，影响食物摄入、消化、吸收等功能，进而导致营养不良，因此积极预防慢性疾病发生是提高老年人营养状况的关键。
药物因素
老年人患有多种慢性疾病，服用两种以上药物普遍存在，相关研究发现服药种类与营养不良发生呈正相关，超过两种药物可能提高营养不良的发生率。常因药物相互反应、药物－食物之间交叉反应，如各种非甾体药物、精神类药物、保健品等，损伤胃肠黏膜屏障功能，影响胃肠道对食物及营养素吸收，进而导致营养不良。
营养代谢特点
老年人的营养代谢与中青年人不同。首先是基础代谢下降，研究显示：75-79岁老年人的基础代谢率下降1/3左右。葡萄糖的代谢率和耐受性随着年龄的增长而下降，脂肪分解代谢和脂肪廓清能力降低，蛋白质的吸收率和利用率不足，创伤后蛋白质分解代谢增强，而合成代谢减弱，易导致低蛋白血症。
营养支持原则
《2018 ESPEN指南：老年临床营养和水化》：
老年病人的基本问题和处理原则
● 老年人的能量日需要量为30Kcal/kg/d。且此能量供应值应根据老年病人的营养状况，活动水平，疾病状态以及耐受性进行调整。（B）
● 老年病人的蛋白摄入量至少为1g/kg/d。且此摄入量应根据病人的营养状况，活动水平，疾病状态以及耐受性进行调整。（B）
● 对于进行EN的老年病人，应添加膳食纤维。（B）
对存在营养不良或者存在营养风险的老年人的建议
● 存在营养不良或者营养风险的老年以及存在不能自行饮食的老年人需要提供进餐帮助以达到充足的饮食摄入。（A）
● 在家居住的活动不便需要依靠轮椅活动且存在营养不良或者营养风险的老人应当被提供能量密集的饮食或者额外的食物来满足充分的能量摄入。（B）
● 营养不良或者存在营养风险的老人需要被提供营养风险的教育来提高其对营养状况的认识和警惕。（B）
● 老人的看护人需要进行营养方面的教育，目的是使其具重视营养问题以及具有基础的营养知识，从而保证具有营养风险和营养不良的老年人有更充足的饮食。（B）
● 针对营养不良或者存在营养风险的老年人应该提供个体化的营养咨询以满足其充分的饮食摄入，改善其营养状况。（B）
● 存在吞咽困难或者咀嚼问题的营养不良的老年人应该提供质地改良的柔软且能量密集的饮食。（GPP）
● 营养不良或者患有导致营养不良风险的慢性疾病的老年在日常饮食不能满足其能量需求的情况下需要行ONS。（GPP）
● 住院的老年病人有营养不良和营养风险的时候应行ONS以改善其能量摄入不足和体重降低等营养风险，并且可以减少并发症。（A）
● 老年病人出院后存在营养不良或者具有营养风险的情况下需要行ONS，以改善其能量摄入和体重，减少功能的缺失。（A）
● 存在营养风险和营养不良的老年病人的ONS需要提供至少400Kcal/d，其中包括至少30g蛋白质。（A）
● 在营养不良或存在营养风险的老年人行ONS时，应至少持续一个月的时间。且ONS的效果应每个月进行评测。（GPP）
● 如果ONS在三天内无法实施或者供能仅能满足老年病人日需求量一半以下且超过一周时需行EN来满足其充分的能量供应。（GPP）
● 在生命终末阶段的老年人需要行舒适的口服营养而不是EN。（GPP）
● 老年管饲病人应鼓励其尽早恢复口服饮食。（GPP）
患有特殊疾病的老年人的营养建议
● 骨盆骨折的老年患者应在术前行ONS，为了满足其能量需求以及降低并发症的风险。（A）
● 所有住院的需行紧急手术的老年病人均应接受多种非药物的干预（包括水化和营养干预）来预防精神问题。（A）
● 对于有可能发生应激性溃疡的老年人应行营养支持以防止应激性溃疡的发生。（B）
● 有应激性溃疡的营养不良的老年病人应行营养治疗来促进溃疡的愈合。（B）
● 对于患有糖尿病的老年患者不应限制其饮食，为了防止营养不良和功能缺损。（GPP）
● 营养不良或者有营养风险的老年糖尿病患者的营养治疗原则和不伴有糖尿病者一致。（GPP）
参考文献：
[1] 郭娜娜，刘学军，杜毓锋等. 老年病人营养状况及评估的研究进展[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2019,17(8):1184-1187.
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[3] 吴晓娜，崔越，杨勇涛. 老年住院病人的营养状况评价[J]. 肠外与肠内营养，2013,20(1): 26-28.
[4] ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics [J]. Clin Nutr. 2018,Jun,18.
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