孕期的生理变化、营养需求变化 和妇产科营养监测方案
随着人们生活水平及孕期营养意识的不断提高，孕前肥胖、体重增长日益明显，而由其引发的妊娠期并发症的发生率亦呈现上升趋势。近年来不少报道显示，造成不良妊娠结局的影响因素较多，其中孕前体重指数及孕期体重增加是较为重要的因素之一。因此，对妊娠期孕妇体重的管理和控制也得到了越来越多的关注。孕妇妊娠晚期往往容易忽略自我营养监测，而致体重增长速度过快。
一、孕期妇女主要生理变化
1、代谢：由于雌激素、孕激素、人绒毛膜促性腺激素和催乳素的刺激，母体合成代谢加强、基础代谢率上升，孕中期每日的基础代谢率比孕前和孕早期增加300kcal；孕晚期较孕中期还要增加150kcal/d，也就是比孕前和孕早期总共增加450kcal/d。
孕期妇女子宫容量由未怀孕时的5ml增加到足月孕时的5000ml。子宫重量由原来的 50g 增加到足月妊娠时的 1200g。乳腺增大、全身血容量增加1500ml。这些变化使得孕妇对热量和各种营养素的需求大大增加。
2、 体重：体重增加是孕期妇女最明显的变化，一般增重10~12.5kg，具体情况需要根据孕前的BMI作调整。增重过大或不足对孕妇和胎儿生长发育都不利,理想增重为个体孕前体重的 20% ~25%。孕期增重过速、过大或不足可以引发妇女产后肥胖、高血压、糖尿病，增加日后心血管疾病危险因素和子代肥胖。
3、消化系统：孕早期有呕吐、恶心、食欲减弱、食物偏好改变等妊娠反应，影响正常进食。对钙、铁、维生素B12、叶酸的吸收增加，同时骨铅释放至血的速率同步增加，增加母子铅中毒的机会。消化液分泌减少、胃肠蠕动减慢，可出现腹胀气、便秘、心绪不定。
4、肾功能：肾小球滤过功能加强，适应妊娠期排出代谢废物增加的情况。尿中可出现葡萄糖、氨基酸。
5、血浆容量及营养素：孕期较孕前大约增加 40% -50%，红细胞量增加18%～20%。若孕期添加铁剂者可增加30%。红细胞增加量较血浆增加量少，故使血液稀释，成生理性贫血。血浆营养素水平除血脂和维生素E外,都呈现不同水平的下降。虽然母体营养素水平低，但胎儿高于母体而低于胎盘，使营养素由母体通过胎盘进入胎儿后不会逆返回母体，有利于胎儿营养保障。
二、孕妇营养需要
按照理想的出生体重[3.3kg（3.1~3.6kg）]和孕期增重[12kg（10~14kg）],可以保障母儿的营养健康。按照能量价值模型计算：为达到孕期增重12.5kg，新生儿出生体重3.4kg。整个孕期应贮存蛋白质925g，脂肪3825g。
在整个妊娠过程中蛋白质的贮存量不是规律地分布在整个孕期,但是额外的蛋白质需要量还是平均地在整个孕期中的每一天在妇女基础推荐量上增加6g。所增加的蛋白质应该是优质蛋白，如奶类所含的蛋白质，如果摄入的蛋白质质量差,则应增加蛋白质的数量。
脂肪增加热量密度的能力大、在体内贮存少量脂肪是机体节能的一个有效的机制。但是，孕中期的脂肪贮积有可能影响生后的哺乳能力、孕后期的脂肪贮积有可能在分娩后引发长期的肥胖症问题。因此,近年来无论是发达国家还是发展中国家的报告都显示孕期脂肪贮存的量较一般公认的3.5kg要少，而脂肪贮存的变化又影响了新生儿的出生体重。
三、宫内生长发育规律
从受精卵着床到胎儿娩出为宫内生长发育阶段。宫内生长发育处于羊水浸泡的恒温液体中，皮肤与羊水之间没有显性或不显性液体丢失。营养物为高营养液体，由胎盘传递。氧气由胎盘传递，没有肺呼吸。宫内空间有限，胎儿的线性生长和体重增加有较大的限制。身长与体重的最大值是有一定的限度，大约在人群均值很小的范围内，不可能有太大的波动。
宫内生长发育影响因素：
影响宫内生长发育的因素很多，从纯生物因素到心理、行为和情绪因素。
1、营养：孕中晚期脂肪贮存量的多少对新生儿出生体重的高低起着巨大的作用。如果母亲在孕中晚期不能贮存脂肪或贮存量极少,新生儿的出生体重将会受到严重的影响。改善母亲孕期的膳食可以明显地提高出生体重，出生体重的典型改善范围是50～300g。出生体重改善的生物学意义是十分巨大的。一项研究显示，出生体重平均改善263g，使低出生体重儿的百分比从28.2%下降到4.7%。这对降低围产期和婴幼儿期死亡率、发病率有巨大的作用。人们应当认识到,宫内生长发育的质量是影响宫外生长发育状况、生后发病率、死亡率、生命质量、健康水平乃至生命后期生命质量和生活质量的一个重要因素。
2、心理-行为因素：心理-行为以及生活方式、习俗可以严重地影响宫内生长发育。孕期心情不悦、精神压抑、虐待、精神或身体折磨等心理压力或冲突，尽管营养供应正常，但低出生体重、难产、畸形发生率上升。生活习俗可以使孕妇的营养摄取产生重大偏移，比如忌口、某些地区偏食、拒食某种食物，使得孕妇在孕期得不到全面、均衡的营养。
四、孕期营养监测方案
1、监测频率
（1）理想监测水平：受孕前一个月为第一次收案管理，孕后20孕周前每月一次，20周后，每1~2周监测一次直至分娩。
（2）有价值监测水平：自停经日起，孕后20孕周前每月一次，20周后，每1~2周监测一次直至分娩。
（3）可接受监测水平：自停经日起每个月监测一次至分娩。
（4）基本监测水平：整个孕期每2～3个月监测一次至分娩。
2、监测内容
（1）营养知识教育：膳食制定，食物选择，烹调指导。
（2）行为矫正：择食行为，进食行为，生活行为，运动行为。
（3）血液及血生化参数监测：根据需要选择进行。
（4）人体测量学参数监测：体重、身高、胸围、腰围、皮下脂肪厚度、体脂含量等根据已有设备选择进行。
3、评价与指导
（1）根据检测结果确定受检者基本健康-营养-行为基础状况（基线状况）。
（2）根据受检者的家庭经济、文化、生活习惯、宗教背景等情况，做出分析和初步结论。
（3）根据初步结论制定个人健康-营养-行为管理方案。该方案包括预期目标、具体实施步骤和评价方法。
（4）任何一个营养促进方案都应包括体力活动指导。孕期的体力活动-散步为主要形式，活动量适中，长期坚持至分娩前。
参考文献略
作者：张瑞虹
作者单位：西安交通大学一附院妇产科
文章来源：西交一附院妇产科
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