2019围术期精准营养加速康复方案

导语

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指通过应用一系列具有循证医学证据的优化围术期处理措施，减少手术患者围术期心理和生理的应激反应，从而达到快速康复的目的。

营养不良是导致患者术后预后不良的独立危险因素。围术期营养支持可以改善外科临床结局，减少感染性并发症发生率及病死率。围术期营养支持需围绕减轻手术应激反应、缓解术后肠麻痹开展，以此促进手术患者术后快速康复。

围术期营养支持的方案如下：

1 营养风险筛查和营养评定

推荐意见1：目前尚无一种营养筛查和评定方法可以全面评估各类患者的营养状况，建议同时使用人体测量学指标、实验室指标及综合评价法来评估患者是否合并营养不良。(证据质量：高级，推荐强度：强)

2 术前营养支持策略

2.1术前营养支持的蛋白质供给

推荐意见2：术前营养支持强调蛋白质补充，有利于术后恢复。建议非肿瘤患者术前每餐保证≥18 g的蛋白质摄入，肿瘤患者术前每餐≥25 g的蛋白质摄入以达到每天蛋白质需要量。(证据质量：中级，推荐强度：强)

2.2 术前营养支持选择的途径

推荐意见3：术前营养支持首推口服高蛋白质食物和ONS，次选管饲肠内营养，如热卡和蛋白质无法达到目标量，可考虑行肠外营养支持。(证据质量：高级，推荐强度：强)

2.3 术前营养支持的时间

推荐意见4：围术期营养不良患者推荐使用ONS≥7 d。术前需肠外营养支持的患者推荐营养支持时间为7～14 d，部分重度营养不良患者，可酌情延长至4周。(证据质量：低级；推荐强度：强)

2.4 营养制剂配方选择及免疫营养

推荐意见5：对于胃肠道功能正常的患者，建议使用整蛋白型肠内营养；对于胃肠道功能受损或吸收障碍的患者，可使用氨基酸型或短肽型的肠内营养；对于肿瘤患者，可使用免疫营养。(证据质量：低级；推荐强度：弱)

2.5 术前进食推荐

推荐意见6：不建议术前隔夜禁食。推荐在术前10 h和2 h分别口服12.5%碳水化合物饮品800 mL和400 mL。在麻醉诱导前2 h口服≤500 mL透明液体是安全的。(证据质量：中级，推荐强度：强)

3 术后营养支持策略

3.1 术后早期恢复口服营养及补充蛋白质

推荐意见7：术后早期恢复经口进食是安全的，且对术后恢复至关重要，推荐应用成品营养制剂以保证蛋白质摄入。(证据质量：中级，推荐强度：强)

3.2 术后营养支持途径的选择

推荐意见8：术后口服营养能满足多数患者的需要，包括消化道手术患者。如口服摄入无法达到目标营养量时，可依次考虑管饲肠内营养和肠外营养，不推荐术后早期应用肠外营养。(证据质量：中级，推荐强度：强)

4 出院后营养支持策略

4.1 出院后营养支持与随访

推荐意见9：多数患者出院后营养摄入量不足，采用ERAS围术期策略，更应重视出院后的随访和营养监测。对于行4级手术或有严重营养不良风险的患者，均应给予较长时间的ONS。(证据质量：中级，推荐强度：强)

推荐所有接受4级手术的患者术后应用ONS≥4～8周。对于严重营养不良的患者以及术后住院时间长或ICU住院时间较长的患者，术后应用ONS 3～6个月。

5 结语

11月8日~10日，南京军区南京总医院的江志伟教授在时代特医协办的《第六届临床营养优质服务与实用技能培训班》上的演讲中谈到：“加速康复外科全球公认30%的效率，一个1000张床位的医院立马变成1300张。2000张床位的医院，立马变成2600张，同时不让你多花一分钱，也不增加人力物力。有人调侃说医院的院长基本上有两件事情你不要跟他谈，不要谈钱，不要谈人，别的都好办！谈钱，谈人，这个东西牵涉的事情比较多，所以加速康复外科为什么如此之好。康复外科的魅力就是模式的革命，原来我们是铁路警察各管一段，现在我们是高铁，每节车厢要产生动力，所以加速康复外科绝不是仅仅是不放管，绝不是仅仅就是镇痛，而是它是实现了一个商业模式革命。它以病人为中心，外科医生、麻醉、护理、营养，包括我们中医中药多学科的合作，走的是一个外科的高速公路，循证医学多学科合作，那么我们可以看到最后实现的是国家医院患者四方共赢，首次实现打麻将，4个人都赢。以前有人觉得不可能，国家不投入，我们怎么能做好我们的医疗质量？而加速康复外科为什么 Kehlet教授在全球推广呢？就是因为加速康复外科首要实现：“既要马儿好，又要马儿不吃草！”原来这匹马你找不到，现在加速康复外科就是！”

推荐意见的参考文献：《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019版)》