营养案例 | 早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎18例体会

急性胰腺炎（AP）作为普外科常见的急腹症之一，由于其起病急，症状重，临床治疗较为棘手。特别是重症急性胰腺炎（SAP），临床经过更为凶险，总体病死率约为5%～10%。在传统的治疗中，多以禁食，胃肠减压及抑制胰腺分泌治疗为原则。重症急性胰腺炎患者处于高分解、高代谢状态。适时正确的高热能营养支持有助于患者度过病程，营养支持是治疗SAP的重要环节，全胃肠外营养（TPN）及肠内营养（EN）是临床治疗中的有效方式，及早实施EN已成普遍共识。回顾性分析重症急性胰腺炎患者早期肠内营养支持18例，现报告如下。

一、资料与方法

回顾性分析2009年1月～2012年3月以来18例SAP患者，男12例，女6例，年龄27～78岁，平均44岁。所有病例均有上腹部痛、腹胀、恶心等症状，血尿淀粉酶不同程度增高，经B超、CT等检查影像学检查，符合重症急性胰腺炎诊断标准。手术2例，非手术治疗16例。住院治疗时间7～45 d，平均15 d。实施EN主要途径为经皮内镜空肠造口术、手术空肠造口术、经内镜或X线辅助下空肠置管术等。术组病例中，手术患者采用手术中空肠置管术，方法简单固定牢固，不易移位。非手术患者采用经内镜空肠置管术，确定在treitz韧带下20～30cm左右。

营养时机：所有病例中，均在血流动力稳定，腹痛腹胀症状缓解，无腹腔内高压，胃肠功能初步恢复，肛门排气排便时实施。

营养方法：采用营养液持续泵入法，外接恒温器。营养液输入实施阶段营养支持策略，大致分三个阶段：①先经营养管中24 h持续缓慢泵入糖盐水或生理盐水500 ml 1～2 d，随后据患者耐受情况逐渐加大量及浓度，糖盐水对肠道和胰液的刺激性小，可使休息的肠道适应容量的改变；②然后给予短肽和游离氨基酸为氮源的要素饮食，肠内营养与静脉营养共存。开始用肠内营养由半量或1/3量，若患者无不适，无腹胀腹痛逐渐加大浓度和量，逐渐过渡到全肠内营养；③肠内营养稳定后为全肠内营养输注全量，待患者症状、体征消失，生化指标正常稳定及CT证实渗出吸收，胰腺功能恢复正常后，可逐渐经口饮食。

并发症的处理：肠内营养最常见的并发症是腹痛、腹胀、腹泻、呕吐，营养管滑脱。在营养过程中应注意灌注的浓度、速度、温度，浓度要从低到高，速度要从慢到快，温度要保持在38～41℃，定期X线复查，掌握营养管位置。其中某环节掌握不好都会造成腹胀、腹泻等并发症，同时要检测生化指标的改变，注意血脂和肝功能的变化。

二、结果

早期肠内营养18例，营养时间14～30 d，出现恶心、呕吐腹胀腹痛6例，经对症处理均能忍受。

三、讨论

急性胰腺炎发病机理较为复杂，在致病因素的作用下，各种胰酶通过不同的途径相继提前在胰管内或腺泡内激活，对机体产生局部或全身的损害。SAP是一种可伴有全身多器官功能障碍的疾病，由于起病急骤、病情重、并发症多，病死率高，临床治疗比较棘手。以往一段很长的时间，许多临床医生对急性胰腺炎的治疗持胰腺休息的观点，保持肠道休息，治疗的关键必须是禁食，而给予全胃肠外营养（TPN）。其理念依据是刺激胰腺将导致胰腺急性炎性反应的再次发生。但近年来随着研究的不断深入，对胰腺外分泌功能和肠源性感染的深入认识。TPN易产生胆汗郁积、代谢紊乱加剧、肠道细菌移位，增加胰腺感染、导管细菌感染及MODS的机会，而加重胰腺反应。EN更加符合生理，有效的供给机体能量，维护肠道屏障功能和肠道固有菌群正常生长。

胰液的分泌受复杂的神经体液调节机理调节，可分为头相、胃相及肠相。许多学者研究和临床实践证明：当要素饮食进入Treitz韧带以下的空肠内，可以有效的避开头相、胃相、十二指肠相。只会引起胰腺分泌的轻度增加，而且主要是含酶量很低的水。ASP进行EN治疗的关键是如何掌握进行肠内营养的时机，由于机体的应激反应和炎性反应，导致机体血流动力学改变，肠道缺血缺氧，肠壁充血水肿，肠功能紊乱，此时进行EN，反而会加重病情，而且患者有严重腹胀不适，难以接受肠内营养治疗。

大多数临床医生认为只有在病情得到控制，血流动力学稳定，肠功能恢复，肛门排气排便，此时进行EN比较适宜。SAP患者肠内营养更接近生理，在降低肠源性感染等方面具有许多肠外营养所不能达到的优点，在临床治疗中已被大家公认。而肠内营养的关键在于EN的选择时机，营养管的位置，营养液的选择，灌注的浓度、速度、温度、应用的时间的选择。早期、及时、正确的进行EN治疗，有助于降低SAP患者的感染率和病死率及并发症，缩短住院治疗时间，减少医疗费用。