疾病营养 | 肠内营养支持对老年恶性肿瘤化疗患者的临床观察
伴随着我国社会进入老龄化状态，老年恶性肿瘤发病率越来越高，恶性肿瘤性疾病已成为老年群体主要的主要原因之一，化疗是绝大多数恶性肿瘤患者整体治疗方案中不可或缺的重要组成部分，而围化疗期恶性肿瘤患者的营养状况却令人堪忧，营养不良风险的患者可高达80%。为探讨肠内营养支持对老年恶性肿瘤患者化疗的影响，本研究选用迷你营养评估(MNA)量表对80例老年肿瘤患者进行化疗前常规的营养风险筛查，对存在营养不良风险的老年化疗患者随机分为普通化疗组与肠内营养支持化疗组，比较两组患者化疗不良反应情况，化疗后营养及免疫相关指标情况。
一、对象与方法
收集2014年1月至2016年1月入住安徽省立老年医学科的老年恶性肿瘤化疗患者共80例，年龄≥60岁。经MNA量表评分后，69例评分分数＜24分。选取该69例患者，平均年龄(79±6)岁，对其采用抽签进行随机化分为以下两组，单纯化疗组和肠内营养支持化疗组。所有患者KPS评分均大于60分，能耐受口服或静脉化疗。单纯化疗组34例，其中食管癌4例，胃癌12例，肠癌9例，肺癌7例，肝癌2例，平均年龄(78.5±7.1)岁，体质量指数(BMI)为(23.6±2.4)kg/m2，MNA评分为(21.4±2.6)分。
肠内营养支持化疗组35例，其中食管癌4例，胃癌14例，肠癌8例，肺癌7例，肝癌2例，平均年龄(79.9±5.6)岁，BMI为(23.2±2.7)kg/m2，MNA评分为(20.9±2.7)分。两组间年龄、BMI、口服化疗人数、静脉化疗人数、MNA评分相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
单纯化疗组患者每日根据机体需求满足热量供应，热量供应主要来源于自行进食及静脉应用的葡萄糖或果糖等;肠内营养组患者自化疗当日起，给予肠内营养制剂500mL/d，同时联合口服乳清蛋白粉0.4g/kg，贯穿整个化疗期，其余能量补充来自食物及静脉所给予的葡萄糖等液体供应。两组患者均行常规的抑酸护胃止吐等治疗，且两组患者均未接受肠外营养的补充。所有患者均于化疗后第7天空腹抽血行血常规、生化、免疫功能、转铁蛋白及免疫球蛋白检查，同时，再次行MNA量表及生活质量(QOL)量表评分。
二、结果
2.1两组患者化疗不良反应的比较，见表1。
2.2化疗前后两组患者之间的营养与免疫相关指标情况比较
组内化疗前后比较：在单纯化疗组患者，化疗后营养相关的指标总蛋白、白蛋白、血红蛋白及转铁蛋白均较化疗前明显下降，尤其是总蛋白和白蛋白下降明显，化疗前后相比较，除血红蛋白外，均差异有统计学意义(P＜0.05)。在肠内营养支持化疗组，化疗后总蛋白、白蛋白、血红蛋白及转铁蛋白较化疗前有所升高，与化疗前相比，除前白蛋白水平外，均差异无统计学意义(P＞0.05)。在单纯化疗组患者，化疗后免疫相关的指标CD3、CD4、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)水平较前均下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。在肠内营养支持化疗组，化疗后CD3、CD4、IgA、IgG及IgM水平较前有所升高，其中，除IgG外，其余指标均较化疗前显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。
组间化疗后比较：与单纯化疗组患者相比较，营养相关指标方面，化疗后，肠内营养支持化疗组患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白及转铁蛋白水平均高，两者相比，除血红蛋白水平外，其余均差异有统计学意义(P＜0.05)。肠内营养支持化疗组患者化疗后CD3、CD4、IgA、IgG及IgM水平均较单纯化疗组患者显著高，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者化疗前后各营养与免疫相关指标见表2。
三、讨论
有调查指出，住院期间肿瘤患者营养不良发生率高，且对肿瘤患者总的营养支持率低，国内外专家开始呼吁对肿瘤患者开展规范化的营养风险筛查及制定营养支持方案。MNA量表是专门为老年人开发的营养筛查与评估工具。在本研究中，我们采用MNA量表对老年肿瘤化疗患者进行营养风险筛查，MNA量表评分＞24分提示营养状况良好，17≤MNA≤23.5分提示潜在营养不良，＜17分提示营养不良，研究得出86%的老年肿瘤化疗患者存在营养不良潜在营养不良或营养不良。可见，老年肿瘤化疗患者存在营养不良风险的比例尤其高。
化疗是老年恶性肿瘤患者综合治疗中的一个非常重要手段，但是，化疗常常会引起恶心、呕吐等各种消化道不良反应、骨髓造血功能抑制、免疫力低下等毒性作用，而这些毒性作用的发生，将会大大影响患者的生活质量、影响患者的整体预后。化疗还可造成口周炎、咽喉炎及胃肠道黏膜的损伤和肝肾功能的障碍，加重营养不良的程度。化疗期间肠内营养支持可改善老年晚期消化道恶性肿瘤及肺癌患者的营养状态，减少恶心呕吐的发生，减少化疗毒性反应，提高化疗依从性及有效率。本研究中，在肠内营养支持化疗组患者，发生化疗相关性骨髓抑制、消化道不良反应、周围神经感觉障碍、肝功能损害的比率较单纯化疗组患者明显下降(P＜0.05)，提示肠内营养可显著改善患者化疗不良反应情况。因为众多的化疗不良反应，多数患者在化疗期间进食量明显减少，能量及营养的补充需依赖肠外营养，而依赖肠外营养可引起肠黏膜萎缩，肠黏膜机械屏障、生物屏障及免疫屏障功能受损，发生肠道菌群移位，增加肠源性感染，造成化疗期间院内感染风险增加，尤其是对于老年患者则更为显著。
总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平等是营养不良综合评价的血液学良好指标，本研究中采用以上指标作为观察点，观察化疗前后各组患者以上指标水平的变化情况，结果提示，肠内营养支持化疗能有效改善总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及转铁蛋白水平，阻止化疗期间营养状况的进一步恶化。化疗患者营养不良还会削弱患者的免疫功能，降低淋巴细胞对有丝分裂原的反应、导致细胞免疫受损、吞噬功能缺乏，炎症应答受损、杀伤T淋巴细胞功能减弱等，有报道指出，化疗期间应用肠内营养制剂乳清蛋白，化疗后患者血清亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸含量明显增高，苏氨酸、酪氨酸、组氨酸也有所升高。本研究的研究结果提示，对老年恶性肿瘤患者给予肠内营养制剂行营养支持，反映免疫功能的相关指标CD3、CD4、IgA及IgM等均较化疗前升高。我们所使用的肠内营养制剂为肠内营养液联合乳清蛋白粉，口服方便，患者一致反映耐受性好，所有患者均表示易于接收该种方式的营养支持。因此肠内营养支持对于老年恶性肿瘤化疗患者，是一项安全、简便、有效的良好选择，可降低老年患者患者化疗不良反应，改善化疗后营养状况，且有利于提升患者的免疫力情况。
作者：黄毕林 丁西平 殷实 胡世莲 沈贤虎