营养案例 | 经胃造瘘管放置空肠营养管治疗老年上消化道穿孔13例

上消化道穿孔为外科常见急腹症，特别是对于农村地区老年患者这类特殊人群，出现上消化道穿孔外科急腹症时，就诊时问晚，腹腔污染重，且常伴有多种慢性基础疾病、不同程度的营养不良、消化、呼吸功能障碍及免疫功能低下⋯.选择常规普通胃管减压、鼻肠管管饲肠内营养，存在着较多并发症。为减少该类患者术后鼻咽部不适及术后并发症的发生，维持良好的营养供给，我科近年来采用经胃造瘘管放置空肠营养管的置管方式治疗上消化道穿孔，取得了较好的疗效，现报道如下。

一、材料和方法

2008—02/2012.07我院普外科收治的38例行消化道穿孔患者，年龄61—78岁，男28~1J，女10例术后穿孔处组织活检均证实为溃疡，其中溃疡类型分布为：I型胃溃疡14例，I1型胃溃疡11例，III型胃溃疡4例，十二指肠球部溃疡8N，球后溃疡1例，根据其术后肠内营养方式分为2组，A组2549J采用传统鼻饲管进行肠内营养，B组13例经患者同意签署知情知情同意书后，采用经胃造瘘管放置空肠营养管进行肠内营养。

置管方法：2组患者溃疡面均采用单纯穿孔修补术，A组患者术前将胃管，空肠营养管(复尔凯空肠营养管，管长约130cm，直径3.33mil1)一并经鼻腔插入胃内，术中将空肠营养管远端调整至Treitz韧带下15.20cm处，胃管远端调整至幽门处，行穿孔处修补，清洗腹腔污染后关腹，胃管接负压吸引，空肠营养管备用.B组患者穿孔处修补，清洗腹腔污染完成后，于胃体前壁行胃造口，造瘘管选用21号菌状管，其蘑菇头调整至幽门处，空肠营养管经菌状管腹壁外末端5cm左右侧孔进入菌状管，再经菌状管蘑菇头侧壁、胃、十二指肠降部及水平部进入Treitz韧带下15.20cm处，空肠营养管及菌状管一并引出体外，菌状管接负压吸引，空肠营养管备用。

肠内营养方式：术后24.48h，肠鸣音恢复后，经空肠营养管均匀给予肠内营养，初为葡萄糖盐溶液1.2d，余下不足的能量经静脉输注补充、逐渐过渡到能全力、能全素及百普素等整蛋白类，应用至第4天达正氮平衡，营养液温度保持在38℃.40℃左右.在6—7d达全量后停止给静脉内营养.一般应用7.10d并逐渐减量过渡到白行进食，待患者能完全正常进食后即可拔除空肠营养管.A组患者于术后5.6d拔出胃管，B组患者于术后2.3wk拔出胃造瘘管。

观察指标记录：记录各组术后咽部不适、咳嗽、肺炎的发生率，术后感染(切口感染、腹腔脓肿、吻合口漏.记录住院时间、胃引流量、肠内营养给予量、肛门排气恢复时间等.此外，为比较肠内营养后自身的营养代谢改善状况，分别测定两组患者术前和术后9d的各项营养指标。

二、结果

两组患者均痊愈出院，术后腹胀、腹泻、切口感染、胃引流量、肠内营养给予量等方面差异均无统计学意义>0.05).而在排斥引流管心理、鼻咽部不适、异物感、置管营养期间恶心、呕吐、早起(＜3d)下床活动及置管后严重咳嗽、咳痰合并肺炎等方面，B组具有明显优势(0.05)(表1)。

术后第9天与术后第1天比较两组患者营养状况明显改善(P＜0.05)，而二者第9天之间比较无明显差异(P>0.05)(表2)。

三、讨论

肠内营养支持现已经成为外科营养支持治疗中的一项优先选择的基本治疗措施.很多研究表明：肠内营养不仅可以改善病人的营养状况，在维持内环境的稳定，减少术后感染，低蛋白血症等并发症，缩短住院时间有明显效果。我院所在地区的农村留守老人，消化道穿孔普遍存在就诊时间晚，腹腔污染重，而且常伴有多种慢性基础疾病、不同程度的营养不良、消化、呼吸功能障碍及免疫功能低下的特点，为减少围手术期并发症，缩短手术时间，多选择腹腔清洗，穿孔单纯修补术.而在肠内营养给予方面我们通过由陈强谱等创用的经双腔T型管置人肠内营养管及朱新华等采用三腔胃肠管在胰十二指肠切除术后行早期肠内营养手术方式得以启发，在治疗老年上消化道穿孔腹腔污染严重患者时，选用经胃造瘘管置空肠营养管的营养给予方式，大大降低了传统胃管的并发症，更符合现代快速康复外科尽量减少各种导管置入的理念，有利于患者早期下床活动，促进肠道蠕动，避免肠黏连，并能早期进行肠内营养支持，尽快纠正营养不良。

本研究中A组患者经鼻放置胃减压管和空肠营养管，耐受性差，鼻咽部不适、异物感明显，在术后出现咳嗽、咳痰、合并肺炎发生率明显高于B组＜0.05)，A组术后因胃管鼻咽部不适，早起下床活动明显受限(P＜0.01)，有文献报道经鼻置管可使呼吸系统并发症如肺炎、肺不张发生率增加10倍，特别是空肠营养管与胃管同时应用时，耐受性更差，而B组患者无鼻胃管的刺激，降低了鼻咽部不适感，减少了上呼吸道并发症的发生，同时有利于患者早期下床活动，促进肠道蠕动，预防坠积性肺炎，预防下肢深静脉血栓的形成.B组患者术中胃造口选择在胃体前壁进行，造瘘口尽量选择远离穿孔部位5cm以上血运良好的区域进行，可避免穿孔处炎症侵及造瘘口，有利于造瘘口与腹壁尽早形成窦道.造瘘管选用21号菌状管，造瘘管胃腔内一端尽量靠近幽门括约肌，利于胃腔减压，及胃液十二指肠液的引流，而空肠营养管为长约130cm复尔凯空肠营养管，经菌状管腹壁外末端5cm左右侧孔进入菌状管，可用丝线固定于菌状管上.再经菌状管蘑菇头侧壁、胃、十二指肠降部及水平部进入Treitz韧带下15.20cm处，空肠营养管及菌状管一并引出体外，菌状管接负压吸引，肠内营养管备用，此法可在胃减压的同时进行空肠肠内营养，采取“双管齐下”，因菌状管位置低，较置于胃内的鼻胃管在降低呼吸道感染的同时，引流更彻底，效果更好，能使穿孔胃壁得到更好的“休息”，本研究的结果表明，A、B两组患者在术后第9天营养状况虽无统计学意义(P>0.05)，但较术后第1天均有明显改善(P＜0.05)，经肠道营养吸收更符合生理、有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，减少肠内细菌和内毒素异位，防治SIRS和MODS的发生，减少术后并发症的发生，提高患者的免疫能力。