营养案例 | 肠内营养治疗十例克罗恩病的临床分析

克罗恩病曾被称为局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种肠道炎症性疾病，病因不明，病程长，愈合较差，难以根治_1-1。近几年吉林大学第一医院普外科通过肠内营养治疗克罗恩病患者10例，效果满意，现归纳总结如下。

一、资料和方法

选取我院普外科2006年12月至2013年5月克罗恩病患者20例，男12例，女8例，年龄33～73岁，平均58.9岁。临床均表现为腹痛，其中1O例伴腹泻，6例伴腹胀、肛门停止排气、排便，4例伴腹部包块：共4例表现为轻度腹膜炎体征。以上患者经肠镜检查回肠末端及结肠均表现不同程度的黏膜炎性改变，多处小浅溃疡；病理检查均见黏膜炎性改变、白细胞浸润、小溃疡形成，5例见卵石状结节，6例见小肉芽肿。初步考虑为克罗恩病。将患者分为对照组及治疗组，各10例，两组患者入院时一般资料差异无统计学意义(P均>0.05)，详见表1。

治疗方法：两组患者入院后均先行保守治疗，给予抗生素、全静脉营养、谷氨酰胺等治疗，能排气、排便者给予口服奥沙拉秦2g/d，有梗阻症状者给予胃肠减压。当腹痛、腹胀、呕吐、腹泻明显减轻时，对照组继续予以肠外营养治疗；治疗组行胃镜下置营养管至空肠上段，当腹痛、腹胀症状完全消失，营养管引出的液体又明显减少时，关闭营养管12h，如无不适感，给予250ml糖盐水经营养管缓慢滴入，6例耐受，随即给予250ml肠内营养混悬液(SP)缓慢滴入，每日逐渐增加SP剂量，同时相应减少静脉营养剂量，至SP剂量为1500ml后，停静脉营养，行全肠内营养治疗；另4例开始时肠内营养耐受略差，延缓3～5d逐渐耐受，但SP超过1000ml时，腹部出现不适感，故这4例患者静脉营养及肠内营养一直同时进行。治疗组有6例最终行全肠内营养。经入院治疗6周后两组均有4例患者行手术治疗，均行右半结肠切除，回.结肠吻合术。术后回肠末端及部分结肠送病理。术后两组患者仍然逐渐各行肠外及肠内营养治疗。治疗组全部患者行肠内营养治疗时间为8至9周。

二、结果

治疗6周后对照组有2例可进低脂无渣半流食，治疗组有6例可进低脂无渣半流食；8周后对照组共有5例可进半流食，治疗组9例可进半流食；10周后对照组共6例恢复普食，治疗组10例均恢复普食。10周后治疗组血白蛋白、转铁蛋白、总蛋白较对照组增加明显，体质量增加与对照组相比，差异无统计学意义，详见表2。

经入院治疗6周后两组手术患者黏膜厚度及绒毛高度有显著差异，对照组黏膜厚度(2.9±0.3)mm、绒毛高度(3.4±0.4)mm；治疗组黏膜厚度(3.6±0.2)mm、绒毛高度(4.4±0.3)mm。全部病例均随访12个月，对照组有2例复发，治疗组无复发。

三、讨论

克罗恩病发病原因不明，可能与免疫、感染等因素有关。其病变为增殖性，主要表现为非特异性肉芽肿性炎症，病变可侵及消化道的任何部位，一般以回肠末端及右半结肠居多，病变可贯穿肠壁各层，多呈节段性，界限较轻，肠系膜及局部淋巴结亦可受累，临床上以“腹痛、腹泻、腹部肿块、肠梗阻”症状的出现和瘘管形成为其特点，可伴有发热、贫血、营养障碍以及关节、皮肤、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。临床上可分为急性期及慢性期。其病理发展过程可分为4个期：急性炎性期、溃疡形成期、狭窄期及瘘管形成期。常规治疗多数患者迁延不愈、反复发作、预后不佳。

营养支持治疗对克罗恩病预后具有重要作用，对于腹痛、腹胀或腹泻的患者，早期我们给予静脉营养及谷氨酰胺等，谷氨酰胺可改善肠黏膜屏障，促进小肠上皮合成DNA和蛋白质，促使受损上皮细胞修复。肠外营养(PN)支持作为一种重要的营养途径，为克罗恩病患者提供有效的营养支持，但长期禁食应用PN可引起肠黏膜萎缩，肠壁通透性增高，细菌移位，故当患者腹胀、腹泻症状控制后应及时由肠外营养向肠内营养过度，最终以肠内营养形式供给患者能量。肠内营养符合肠道生理功能，有利于肠道细胞的正常分泌，维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞连接及绒毛高度，维持正常肠道菌群，避免细菌移位的发生，经肠内营养的治疗，基本使肠黏膜、上皮细胞的修复后再嘱患者进低脂饮食，逐渐恢复正常饮食。我们在患者入院后一般即给予生长抑素，其既能减少消化液的分泌及丢失，保持内稳态，亦可减轻肠道的负荷。腹泻者同时给予收敛药物。肾上腺皮质激素的应用一般不超过1周，它可促进肠道水肿的消褪，减轻腹胀。

我们对10例克罗恩病患者行8至9周肠内营养治疗，患者的血浆转铁蛋白、白蛋白、总蛋白、黏膜厚度及绒毛高度较对照组均明显增加；且入院10周后治疗组10例均恢复普食，而对照组只有6例能进普食。出院后两组均给予随访，对照组有2例复发，治疗组无复发。

由此可见，肠内营养对克罗恩病是一种相对简单有效的营养支持治疗方法，尤其治疗急性炎症期及溃疡期的克罗恩病，疗效令人满意，可行性较高。