【营养支持治疗指南】详解一：老年病人的营养和水化
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营养支持治疗指南详解一：老年病人的营养和水化
目前，营养不良，脱水，肥胖已是老年病人中不可忽视的严重问题，但是临床上针对此类病人依然缺乏合适且高效的处理措施。
2018年，欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）针对老年病人的此类问题发布指南，该指南分为四个主题，共提出82项临床建议，目的是为了提供证据充分的处理措施来预防和治疗老年病人的营养不良及脱水，同时明确在超重或肥胖的老年病人中是否需要行针对体重的干预治疗。
除此之外，该指南还指出：所有的老年人应当定期行营养风险的筛查；口服营养不仅仅是EN还应当包括EN相关的护理，教育，营养咨询以及食物调整；老年人如果可以口服应该优先选择EN，且EN不可行时需PN治疗，但两者对老年病人的预后影响不大；日常饮食无需限制，只有在与肥胖相关疾病的老年人中需要考虑减肥饮食；老年人应当被视为容易发生低卡路里摄入量和脱水的危险人群，且需鼓励他们每日进食充足的能量。
首先我们来看一下指南提出的老年病人营养支持治疗的主要流程：
其次，我们了解一下本篇指南中证据等级的详细分类：
1. 老年人的能量日需要量为30Kcal/kg/d。且此能量供应值应根据老年病人的营养状况，活动水平，疾病状态以及耐受性进行调整。（证据等级B）
2. 老年病人的蛋白摄入量至少为1g/kg/d。且此摄入量应根据病人的营养状况，活动水平，疾病状态以及耐受性进行调整。（证据等级B）
3.对于进行EN的老年病人，应添加膳食纤维。（证据等级B）
老年病人的营养治疗应该如何开展？4. 对于没有特殊疾病的老年病人，应根据建议使用微量营养素。（证据等级GPP）
5. 所有的老年人（包括肥胖，超重等特殊诊断）应当通过公认的评价工具进行营养评估来明确其是否具有营养风险。（证据等级GPP）
6. 积极的营养不良筛查应该遵循：系统评估，个体化干预监测以及根据实际情况积极调整干预措施。（证据等级GPP）
7. 在机构的设置中，针对营养和水化治疗的标准流程应该被建立且在日常工作中应当受到合理的监管。（证据等级GPP）
老年人中的营养治疗应该如何执行?8. 老年人的营养和水化治疗应当综合各种情况个体化执行，以保证充足的能量摄入，满足甚至改善其营养状况，优化临床资源和改善其生活质量。（证据等级A）
9. 老年人的营养干预应当多模式，多学科协作完成，目的是为了满足充足的饮食摄入，维持或改善体重，改善其身体功能和临床结局。（证据等级B）
10. 潜在可能造成营养不良或者脱水的原因应当尽早的发现和排除。（证据等级GPP）
11. 只需要限制摄入有潜在损害因素的饮食。（证据等级GPP）
营养不良及存在营养风险的老年人是否需要进餐帮助?12. 存在营养不良或者营养风险的老年以及存在不能自行饮食的老年人需要提供进餐帮助以达到充足的饮食摄入。（证据等级A/GPP）存在营养风险及营养不良的老年人的进食环境是否需要预约且和在家里一样？13. 对于存在营养风险以及营养不良的老年人预约的用餐环境需要尽可能的模仿和在家一样的舒适，且用餐需满足每日能量供应。 存在营养风险及营养不良的老年人是否鼓励和他人一起用餐？14. 存在营养风险和营养不良的老年人应当被鼓励和别人一起用餐，可调节其用餐心情来改善其生活质量。（证据等级GPP） 需要依靠轮椅生活的居家老人是否需要特定饮食？15.在家居住的活动不便需要依靠轮椅活动且存在营养不良或者营养风险的老人应当被提供能量密集的饮食或者额外的食物来满足充分的能量摄入。（证据等级B） 营养不良或者存在营养风险的老人是否需要营养教育？16.营养不良或者存在营养风险的老人需要被提供营养风险的教育来提高其对营养状况的认识和警惕。（证据等级B） 老人的看护人是否需要接受营养教育？17.老人的看护人需要进行营养方面的教育，目的是使其具重视营养问题以及具有基础的营养知识，从而保证具有营养风险和营养不良的老年人有更充足的饮食。（证据等级B）针对营养不良或者存在营养风险的老年人是否应该提供个体化的营养咨询18. 针对营养不良或者存在营养风险的老年人应该提供个体化的营养咨询以满足其充分的饮食摄入，改善其营养状况。（证据等级B）19. 个体化的营养咨询应当由有资格证的营养师（至少两人）和老人的看护人以电话，小组讨论，邮件等形式开展较长的时间。（证据等级GPP） 存在营养风险或者营养不良的老年人是否应该提供禁止食用的食物？20. 存在营养风险或者营养不良的老年人应当被提供禁止食用的食物，为了满足其充分的能量摄入。（证据等级B） 存在营养风险或者营养不良的老年人是否需要额外添加零食？21. 存在营养风险或营养不良的老年人需要添加零食来满足其能量摄入。（证据等级GPP）
36. 老年病人有明确的预后，且三天内EN或口服饮食无法实施，或者EN供能只能提供其日需要量的一半以下超过一周的情况下需行PN。（证据等级GPP）
37. EN和PN是一种治疗措施而不应该仅仅视之为手段，因此在考虑到两者可以改善病人的情况和生活质量时均应实行。（证据等级GPP）
44. 除非老年病人有其他特殊的原因需要行EN，否则不应该行24小时EN。（证据等级GPP）
45. 对行骨盆骨折手术的老年病人，术后的ONS可与围手术期的PN相结合，目的是改善营养摄入及减少并发症的风险。（证据等级0）
46. 针对外科手术的老年病人营养方案应该多学科个体化制定，目的是达到营养的充足供应以改善患者的临床结局以及生活质量。（证据等级A）
有精神症状或者有精神症状风险的老年病人是否需要营养支持？47. 所有住院的需行紧急手术的老年病人均应接受多种非药物的干预（包括水化和营养干预）来预防精神问题。（证据等级A）
48. 所有住院的老年病人或者具有精神方面危险因素的老年病人均需要接受多种非药物的干预手段，包括预防脱水以及营养治疗，目的是为了防止出现精神症状。（证据等级A）
49. 精神问题是老年住院患者发生脱水及营养不良的潜在原因，因及时预防和排除。（证据等级GPP）
患有抑郁症的老年人是否需要营养支持？50. 老年抑郁症患者需要排除营养不良。（证据等级GPP）
51. 患有抑郁症的老年病人在没有营养风险和营养不良时可以不接受营养干预。（证据等级0）
患有应激性溃疡或具有患应激性溃疡可能的老年患者是否需要营养支持？52. 对于有可能发生应激性溃疡的老年人应行营养支持以防止应激性溃疡的发生。（证据等级B）
53. 有应激性溃疡的营养不良的老年病人应行营养治疗来促进溃疡的愈合。（证据等级B）
超重或者肥胖的老年人是否应该行营养干预或者通过特殊饮食来减轻体重？54. 对于超重的老年人，应禁止减肥饮食，以防止其肌肉丢失或者功能减退。（证据等级GPP）
55. 在伴有体重相关健康问题的超重老年病人中，只有在结合个体特征谨慎评估用减肥饮食的优点和风险后才可应用减肥饮食，（证据等级GPP）
56. 如果在肥胖的老年病人中应用减肥饮食，则其能量减少应尽可能的控制在适量的范围内，缓慢的降低病人体重但同时要保证肌肉的含量。（证据等级GPP）
57. 老年病人在减肥饮食过程中应尽量运动，以保持肌肉含量。（证据等级A）
患有糖尿病的老年人是否应提供特殊的营养干预方式或建议遵循特殊饮食？58. 患有糖尿病的老年病人应该应用公认的营养评估工具进行营养状况的评估。（证据等级GPP）
59. 对于患有糖尿病的老年患者不应限制其饮食，为了防止营养不良和功能缺损。（证据等级GPP）
60. 营养不良或者有营养风险的老年糖尿病患者的营养治疗原则和不伴有糖尿病者一致。（证据等级GPP）
老年人每日饮水量应为多少？61. 在没有临床疾病等特殊情况的干预下，老年女性饮水量应至少1.6L/d，老年男性饮水量应至少2.0L/d。（证据等级B）
老年人每天应该喝什么？62. 根据个人的喜好，各种（补充体内水分的）饮品均可以。（证据等级B）
哪些老年人具有低摄入量脱水的风险？63. 所有的老年人均是低摄入量脱水发生的危险人群，均应补充充足的水分。（证据等级GPP）
老年人是否需要进行低摄入量脱水的筛查？64. 当老年病人的病情发生预期之外的变化或者具有营养风险以及其求助于保健机构时，均应进行低摄入量脱水的筛查。（证据等级GPP）
如何诊断低摄入量脱水？65. 直接测量老年人的血清或血浆渗透压即可诊断低摄入量脱水。（证据等级GPP）
66.老年人的血清渗透压＞300mOsm/kg即可以被诊断为低摄入量脱水。（证据等级B）
67. 当不可以直接测量血清渗透压时，可用如下公式进行计算：1.86×（Na浓度+K浓度）+1.15×血糖+尿素+14（素有单位均为mmol/L），如果计算所得渗透压＞295mmol/L则为低摄入量脱水。（证据等级B）
68. 通常情况下，可以通过皮肤的饱满度，口腔是否干燥，体重变化以及尿液的颜色和比重等简单体征来判断是否有低摄入量脱水，但这些体征不可用于评估老年人的脱水情况。（证据等级A）
69. 生物电阻抗不可用于老年人的脱水情况的评估，其对诊断毫无价值。（证据等级A）
70. 老年人及其非专业的看护人应使用合理的工具对老年人的液体摄入量进行评估，但是老年人亦需要咨询专业的营养师或者医生并定期到医院检查血清渗透压。（证据等级GPP）
低摄入量脱水的老年病人应如何治疗？71. 对于血清渗透压＞300mOsm/kg（或计算所得渗透压＞295mmol/L）的老年病人，应当鼓励他们用自己喜欢的方式饮用自己喜欢的饮品。（证据等级GPP）
72. 对于低摄入量脱水的老年患者，在出现身体不适的情况时，应静脉输液和口服饮水同时进行。（证据等级A）
73. 对于低摄入量脱水但无法饮水的老年患者，需行静脉补液。（证据等级A）
哪些措施可以有效的预防老年人的低摄入量脱水？74. 为了防止老年人的低渗性脱水，健康管理机构应出台一系列政策。（证据等级B）
75. 这些政策应该包括：饮品种类的多样化，饮品提供的便携化，高频率的饮品提供，提高机构中人员对老年人对充足饮水的重视，以及在老年人需要上厕所时机构员工应及时带他们进入卫生间。（证据等级B）
76. 在监管层面，老年患者的水合风险评估应该被强制实行和报告。（证据等级GPP）
77. 在护理层面，应详细记录每个老年患者对于饮品的喜好以及其饮用的时间，从而使老年人可以更充分的饮水。（证据等级GPP）
78. 吞咽困难交流障碍的老年患者应有经验丰富的语言治疗师和医生一起制定饮用方案。（证据等级GPP）
79. 保证老年人充足饮水的政策应由老年人本身，健康机构的工作人员，管理人员，政策制定者一起实施。（证据等级B）
如何诊断血容量不足？80. 老年人的血容量不足有以下表现：平躺至站立位脉率变化≥30次/分；剧烈的体位改变引起的眩晕，以致无法站立。（证据等级B）
81. 老年人应通过一些列体征来判断其呕吐腹泻后是否伴有脱水。具有一下其中症状中四种或以上的老年患者提示有中到重度的血容量不足：昏睡；言语不清；肢体无力；黏膜干燥；口舌干燥；皱舌；眼窝凹陷。（证据等级B）
82. 凡是有血容量不足的老年人均应通过各种途径（口服，鼻胃管，静脉，皮下）补充血容量。（证据等级B）
以上就是2018年ESPEN发布的对老年患者营养不良和脱水指南中82条建议的翻译，有不足的地方欢迎大家批评指正。
