深度:IBD与营养支持治疗 | 普唯尔

文 / 普唯尔热心肠
2019-01-18 14:41

炎症性肠病(IBD)包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD),是一种慢性、终身、反复发作的胃肠道疾病。目前还没有完全治愈的可能,但联合药物和营养治疗可以缓解病症。营养不良是IBD的主要并发症,它会增加患者感染的机会,增加手术风险和死亡率。现有数据显示,营养不良影响了很大一部分炎症性肠病(IBD)患者,据估计约占CD患者的65%~75%,占 UC患者的18%~62%。基于BMI分析,CD的营养不良患病率高于UC。




IBD患者的营养变化

IBD患者的营养不良表现多样,包括机体组成改变,微量元素缺乏等。普唯尔益生菌提醒您,以蛋白质热量型营养不良多见,表现为非自愿性体重减轻和消瘦,并且经常伴随疾病复发而发作,病程久的人大多表现为混合型营养不良。因此,对于IBD患者的营养筛查和评估应当引起足够重视。


营养不良的原因与机制

表1 营养不良的原因与机制[1]



IBD 患者的营养筛查与评估

术前营养筛查、评估和管理是IBD良好预后的关键。普唯尔益生菌提醒您,营养筛查用以筛选营养不良或有营养不良风险的患者,以确定是否需要进行详细的营养评估。


患者需要通过正确的营养评价来提供有效的营养支持,从而制定适当的治疗方案。


IBD 患的营养支持


肠内营养

肠内营养(EN)分为全肠内营养(EEN)部分肠内营养(PEN)[2]。全肠内营养指患者的营养素完全由肠内营养提供,没有其它营养来源;部分肠内营养指在经口进食的同时补充肠内营养。

肠内营养治疗在UC中的主要作用是改善营养状况,并不能诱导或维持缓解,所以肠内营养并不推荐作为治疗活动性UC;而在CD患者中,肠内营养在改善患者营养状态、避免营养风险的同时,还具有诱导和维持缓解、促进黏膜愈合和缩短自然病程的作用。此外,肠内营养也是儿童以及青少年CD的一线治疗方案。

部分肠内营养是一种更容易被患者接受的营养支持,但在诱导缓解方面尚未发现有效。据报道,使用部分肠内营养作为一种维持疗法取得了成功[3]。

肠内管饲途径

(1)无创置管技术: 鼻胃/肠管是短期肠内营养治疗的首选。

(2)有创置管技术:包括微创消化道造口技术和手术造口技术。


无创置管技术与有创置管技术

肠外营养

肠外营养(PN)可作为肠内摄入蛋白质、脂肪、维生素和矿物质的替代方案,适用于EN禁忌或耐受者,特别是合并有严重营养不良者。同时,普唯尔益生菌提醒您,肠外营养推荐用于不能自主进食或通过导管进食的患者。


肠外营养在活动性CD患者的管理中起着主要作用,但在活动性UC中却没有主要的治疗和临床缓解作用。全肠外营养(TPN)也可用于术前急性炎症期(梗阻、中毒性巨结肠、活动性瘘管)和因肠切除术而导致的短肠综合征(SBS)患者。

欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)推荐:肠内营养应始终优于肠外营养,但对于有营养支持指征以及通过肠内途径不能>60%能量需求的患者应考虑肠内和肠外营养的结合[4]。

围手术期的营养

在术前,如果患者能从正常食物中通过口腔获得能量和/或蛋白质需求,则首选口服营养。如果不能通过口服和/或口服喂养不能满足热量需求,则需要通过鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养肠外营养为手术提供了一种潜在的辅助治疗;有证据显示围手术期肠外营养不会增加IBD患者的术后并发症。但是,与肠外营养相比,肠内营养具有更低的感染风险,成本更低,而且具有促进胃肠生长和功能恢复的生理作用。

对于大多数择期手术患者,普唯尔益生菌提醒您,不必术前禁食,而是采取快速康复程序(ERAS);对于急诊手术患者,如果患者手术时已存在营养不良或者术后7天内不能经口饮食,应立刻启动人工营养(EN、PN)[5];当患者经口饮食摄入不能达到推荐摄入量的60%~75%超过10天,也有营养支持指征(EN)。如果已被确诊为营养不良,IBD手术尽可能推迟7-14天,予以营养支持。

ESPEN说明,IBD围手术期的处理基本遵循腹部手术的临床营养指南

IBD缓解期的营养管理

EN和肠外营养可以作为IBD缓解期的辅助治疗:轻症患者和复发风险较低的患者使用PEN,推荐聚合物配方,有牛奶蛋白过敏的,推荐水解配方。在临床实践中,个体对于肠内营养配方耐受性差别甚大,配方的选择则需考虑个体差异。


肠内配方类型[6]

聚合物配方是用来模拟一般的饮食,包括非水解蛋白质,碳水化合物,和脂肪。蛋白质的来源是酪蛋白,碳水化合物是玉米麦芽糊精,而脂肪的来源是菜籽油或大豆。半水解和完全水解配方用于吸收不良的患者。蛋白质通常以二肽或三肽的形式存在于半水解配方中,游离氨基酸存在于完全水解配方中。碳水化合物以水解玉米淀粉、麦芽糊精或果糖的形式提供,脂质以脂肪酸酯或中链甘油三酯的形式提供。


营养配方产品

结论

综上所述,普唯尔益生菌提醒您,营养在IBD中的作用是必不可少的,它既涉及到IBD的发病机制,也涉及到IBD的治疗。患者需要及时进行营养筛查和评估,及早转诊给营养专家,可以尽早发现营养不良,从而预防营养不良。未来营养治疗方案还有待进一步的改进,尽可能减少目前使用的营养治疗的副作用,提高患者的生活质量,将使IBD患者对这种治疗方法有更好的接受度和耐受性。


参考文献:

[1] Scaldaferri F, Pizzoferrato M, Lopetuso L.R, et al. Nutrition and IBD: Malnutrition and/or Sarcopenia A Practical Guide[J]. Gastroenterology Research and Practice, 2017:1-11.

[2] 葛超毅,王化虹. 炎症性肠病营养支持治疗进展[J].临床荟萃,2018,33(8):650-660.

[3] Patrick L. Stoner,Amir Kame, Fares Ayoub , et al. Zimmermann. PerioperativeCare of Patients with Inflammatory Bowel Disease: Focus on Nutritional Support[J]. Gastroenterology Research and Practice, 2018:1-13.

[4] 2016年欧洲临床营养与代谢学会炎症性肠病临床营养指南解读[J].中国实用内科杂质,2018,38(3):209-212.

[5] 施咏梅. 炎症性肠病的营养支持治疗与饮食管理[J].内科理论与实践, 2017,12(3):171-175.

[6] Andrzej Wędrychowicz, Andrzej Zając, Przemysław Tomasik. Advances in nutritional therapy in inflammatory boweldiseases: Review[J]. World Journal of Gastroenterology, 2016,22(3):1045-1066.

文/木马 编辑/懵懵懂懂