深度：IBD与营养支持治疗 | 普唯尔
炎症性肠病(IBD)包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)，是一种慢性、终身、反复发作的胃肠道疾病。目前还没有完全治愈的可能，但联合药物和营养治疗可以缓解病症。营养不良是IBD的主要并发症，它会增加患者感染的机会，增加手术风险和死亡率。现有数据显示，营养不良影响了很大一部分炎症性肠病(IBD)患者，据估计约占CD患者的65%～75%，占 UC患者的18%～62%。基于BMI分析，CD的营养不良患病率高于UC。
IBD患者的营养变化
IBD患者的营养不良表现多样，包括机体组成改变，微量元素缺乏等。普唯尔益生菌提醒您，以蛋白质热量型营养不良多见，表现为非自愿性体重减轻和消瘦，并且经常伴随疾病复发而发作，病程久的人大多表现为混合型营养不良。因此，对于IBD患者的营养筛查和评估应当引起足够重视。
营养不良的原因与机制
表1 营养不良的原因与机制［1］
IBD 患者的营养筛查与评估
术前营养筛查、评估和管理是IBD良好预后的关键。普唯尔益生菌提醒您，营养筛查用以筛选营养不良或有营养不良风险的患者，以确定是否需要进行详细的营养评估。
患者需要通过正确的营养评价来提供有效的营养支持，从而制定适当的治疗方案。
IBD 患的营养支持
肠内营养
肠内营养(EN)分为全肠内营养(EEN)和部分肠内营养(PEN)［2］。全肠内营养指患者的营养素完全由肠内营养提供，没有其它营养来源；部分肠内营养指在经口进食的同时补充肠内营养。
肠内营养治疗在UC中的主要作用是改善营养状况，并不能诱导或维持缓解，所以肠内营养并不推荐作为治疗活动性UC；而在CD患者中，肠内营养在改善患者营养状态、避免营养风险的同时，还具有诱导和维持缓解、促进黏膜愈合和缩短自然病程的作用。此外，肠内营养也是儿童以及青少年CD的一线治疗方案。
部分肠内营养是一种更容易被患者接受的营养支持，但在诱导缓解方面尚未发现有效。据报道，使用部分肠内营养作为一种维持疗法取得了成功［3］。
肠内管饲途径
（1）无创置管技术： 鼻胃/肠管是短期肠内营养治疗的首选。
（2）有创置管技术：包括微创消化道造口技术和手术造口技术。
无创置管技术与有创置管技术
肠外营养
肠外营养(PN)可作为肠内摄入蛋白质、脂肪、维生素和矿物质的替代方案，适用于EN禁忌或耐受者，特别是合并有严重营养不良者。同时，普唯尔益生菌提醒您，肠外营养推荐用于不能自主进食或通过导管进食的患者。
肠外营养在活动性CD患者的管理中起着主要作用，但在活动性UC中却没有主要的治疗和临床缓解作用。全肠外营养(TPN)也可用于术前急性炎症期(梗阻、中毒性巨结肠、活动性瘘管)和因肠切除术而导致的短肠综合征(SBS)患者。
欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)推荐：肠内营养应始终优于肠外营养，但对于有营养支持指征以及通过肠内途径不能>60%能量需求的患者应考虑肠内和肠外营养的结合［4］。
围手术期的营养
在术前，如果患者能从正常食物中通过口腔获得能量和/或蛋白质需求，则首选口服营养。如果不能通过口服和/或口服喂养不能满足热量需求，则需要通过鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养。肠外营养为手术提供了一种潜在的辅助治疗；有证据显示围手术期肠外营养不会增加IBD患者的术后并发症。但是，与肠外营养相比，肠内营养具有更低的感染风险，成本更低，而且具有促进胃肠生长和功能恢复的生理作用。
对于大多数择期手术患者，普唯尔益生菌提醒您，不必术前禁食，而是采取快速康复程序(ERAS)；对于急诊手术患者，如果患者手术时已存在营养不良或者术后7天内不能经口饮食，应立刻启动人工营养(EN、PN)［5］；当患者经口饮食摄入不能达到推荐摄入量的60%～75%超过10天，也有营养支持指征(EN)。如果已被确诊为营养不良，IBD手术尽可能推迟7-14天，予以营养支持。
ESPEN说明，IBD围手术期的处理基本遵循腹部手术的临床营养指南。
IBD缓解期的营养管理
EN和肠外营养可以作为IBD缓解期的辅助治疗：轻症患者和复发风险较低的患者使用PEN，推荐聚合物配方，有牛奶蛋白过敏的，推荐水解配方。在临床实践中，个体对于肠内营养配方耐受性差别甚大，配方的选择则需考虑个体差异。
肠内配方类型［6］
聚合物配方是用来模拟一般的饮食，包括非水解蛋白质，碳水化合物，和脂肪。蛋白质的来源是酪蛋白，碳水化合物是玉米麦芽糊精，而脂肪的来源是菜籽油或大豆。半水解和完全水解配方用于吸收不良的患者。蛋白质通常以二肽或三肽的形式存在于半水解配方中，游离氨基酸存在于完全水解配方中。碳水化合物以水解玉米淀粉、麦芽糊精或果糖的形式提供，脂质以脂肪酸酯或中链甘油三酯的形式提供。
营养配方产品
结论
综上所述，普唯尔益生菌提醒您，营养在IBD中的作用是必不可少的，它既涉及到IBD的发病机制，也涉及到IBD的治疗。患者需要及时进行营养筛查和评估，及早转诊给营养专家，可以尽早发现营养不良，从而预防营养不良。未来营养治疗方案还有待进一步的改进，尽可能减少目前使用的营养治疗的副作用，提高患者的生活质量，将使IBD患者对这种治疗方法有更好的接受度和耐受性。
参考文献：
[1] Scaldaferri F, Pizzoferrato M, Lopetuso L.R, et al. Nutrition and IBD: Malnutrition and/or Sarcopenia A Practical Guide[J]. Gastroenterology Research and Practice, 2017:1-11.
[2] 葛超毅,王化虹. 炎症性肠病营养支持治疗进展[J].临床荟萃,2018,33(8):650-660.
[3] Patrick L. Stoner,Amir Kame, Fares Ayoub , et al. Zimmermann. PerioperativeCare of Patients with Inflammatory Bowel Disease: Focus on Nutritional Support[J]. Gastroenterology Research and Practice, 2018:1-13.
[4] 2016年欧洲临床营养与代谢学会炎症性肠病临床营养指南解读[J].中国实用内科杂质,2018,38(3):209-212.
[5] 施咏梅. 炎症性肠病的营养支持治疗与饮食管理[J].内科理论与实践, 2017,12(3):171-175.
[6] Andrzej Wędrychowicz, Andrzej Zając, Przemysław Tomasik. Advances in nutritional therapy in inflammatory boweldiseases: Review[J]. World Journal of Gastroenterology, 2016,22(3):1045-1066.
文/木马 编辑/懵懵懂懂