29岁女性得了风湿病，严重失眠差点抑郁，怎么回事？ | 风榜定案

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你了解吗？情绪低落也跟风湿病有关！

情绪低落也跟风湿病有关系？你对这个病了解有多少？先来看看下面这个病例~

病例简述

患者为29岁女性，5年前背单肩包后开始出现肩部疼痛，疼痛逐渐放射至双臂，天气寒冷时症状加重。患者服用非处方镇痛药物治疗，症状能缓解。患者近期再次出现肩背部肌肉广泛疼痛，偶有双侧臀部疼痛，伴乏力加重，故就诊于风湿科。自发病以来，患者长期情绪低落，入睡困难，记忆力和注意力下降。既往有“哮喘、湿疹、季节性过敏和子宫内膜异位症”病史，目前病情控制尚可。曾行“阑尾切除术”。

• 入院查体：

生命体征平稳，步态、四肢活动正常，皮肤未见明显异常，未发现关节肿痛、畸形。上肢肌力分别为4、5级，下肢肌力均为5级。全身多个部位压痛，主要为枕部、第4~6颈椎横突间隙、两侧肩胛下区、两侧冈上肌和斜方肌、双膝内侧压痛。

• 辅助检查：

血常规、尿液检测正常；红细胞沉降率（ESR）为26 mm/h（参考范围：0-20 mm/h），C反应蛋白（CRP）为0.5 mg/dl（参考范围：0.0-0.8 mg/dl）；促甲状腺激素（TSH）：4 µU/mL (参考范围：0.5-5.0 µU/mL)，游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲腺原氨酸（FT3）水平正常，肌酸激酶正常；抗核抗体（ANA）滴度：1:160（参考范围：1:40~1:60），类风湿因子（RF）阳性。其余免疫学检测未见明显异常。

正确答案为：C

病例分析

你答对了吗？首先，来分析一下这个病例：大家可能注意到患者血清学检查如ANA和RF阳性，其实这两项指标对于区分纤维肌痛综合征（FMS）和其他疾病意义不大。国外有研究纳入118例FMS患者，发现14%患者抗核抗体阳性。当然，5%~10%的健康女性也可出现ANA阳性，通常滴度并不高。同样，RF在5%的健康人群中也可呈阳性，该例患者没有类风湿关节炎的症状和体征（关节肿痛、活动受限等关节炎表现）及相关影像学依据。此例患者无系统性红斑狼疮的皮肤表现，抗ds DNA和抗sm抗体阴性，故不符合。此例患者也无干燥综合征的临床表现（口干、眼干等），抗SSA和抗SSB抗体阴性，也不相符。强直性脊柱炎可能表现为疲劳和僵硬，但患者多有脊柱活动性有限，同时存在影像学检查异常，目前依据不充分。肌炎患者会出现肌痛，但通常肌酸激酶水平会升高，此例患者肌酸激酶正常。患者甲功检测正常，甲状腺功能减退症暂不考虑。你对这个病了解有多少？接下来本文将跟大家分享FMS的相关知识~

FMS的定义和流行特点

FMS是一种以全身广泛性疼痛及压痛为特征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状，通常根据病史及体格检查临床诊断。FMS在临床上比较常见，好发于女性，多见于20~70岁人群。美国有统计学调查发现，FMS影响近5百万美国人，FMS患病率为2%，随年龄增长而升高，近80%~90%的FMS患者为年龄在20~55岁之间的女性，风湿科门诊中该病所占比率高达15.17%，仅次于骨关节炎。国内尚无确切的流行病学统计资料。

FMS的病因和临床表现

FMS的病因尚不明确，研究发现FMS发病可能是多个因素共同参与（图1），并提出生物-心理-社会医学模式。除生理因素之外，社会、心理因素同样参与FMS发病。

图1.FMS病因学：生物-心理-社会医学模式FMS发病涉及中枢神经系统对疼痛处理紊乱和超敏反应，导致对热、冷感觉及疼痛阈值减低。FMS患者疼痛处理异常包括N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体高度敏感、多巴胺能神经传递和下丘脑-垂体轴功能失调，抑制性神经递质（五羟色胺、去甲肾上腺素）水平降低，兴奋性神经递质（P物质、谷氨酸）水平升高。全身广泛存在的疼痛是FMS的主要特征，疼痛呈弥漫性，一般很难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样，程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力及寒冷、阴雨气候等可加重病情。FMS唯一可靠的体征是全身对称分布的压痛点。大多数FMS患者压痛点的分布具有一致性，已确定的9对（18个）解剖位点（图2）。

图2.FMS患者常见压痛点约90%以上的患者主诉易疲劳，约15%可出现不同程度的劳动能力下降，甚至无法从事普通家务劳动。患者常诉即使在清晨醒后也有明显疲倦感。90%~98%的患者伴有睡眠障碍，表现为多梦、易醒甚至失眠。精神紧张、过度劳累及气候变化可加重上述症状。情感障碍是FMS常见临床症状，表现为情绪低落，对自己病情过度关注，甚至呈严重焦虑、抑郁状态。FMS患者抑郁和焦虑的患病率分别为74%和60%。很多患者出现注意力难以集中、记忆缺失、执行功能减退等认知障碍。FMS的实验室检查可无明显异常，部分患者存在体内激素水平紊乱，偶有血清低滴度抗核抗体阳性或轻度C3水平减低。FMS行功能性磁共振成像检查可能发现额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常。行纤维肌痛影响问卷、Beck抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表等问卷调查可出现异常，有助于评价病情。

FMS的诊断

临床上，遇到不明原因出现全身多部位慢性疼痛，伴躯体不适、疲劳、睡眠障碍、晨僵以及焦虑、抑郁等，经体检或实验室检查无明确器质性疾病的客观证据时，需高度警惕FMS。FMS尤其自身临床特点，并非“排除性疾病”。1990年美国风湿病学会提出FMS分类标准，内容如下：①持续3个月以上的全身性疼痛：即分布于躯体两侧，腰的上、下部以及中轴（颈椎、前胸、胸椎或下背部）等部位的广泛性疼痛。②18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。同时符合上述2个条件者，诊断即可成立。但该标准所强调的是FMS与其他类似疾病的区别，没有包括疲劳、睡眠障碍、晨僵等特征性的临床表现，应用该标准时应考虑到上述特点，以提高诊断可靠性。

鉴别

FMS也需与慢性疲劳综合征、肌筋膜痛综合征、风湿性多肌痛、神经精神系统疾病相鉴别。此外，系统性红斑狼疮、多发性肌炎、类风湿关节炎、甲状腺功能减退症也可表现为肌痛、疲劳及全身乏力，通过特征性体征和特异的实验室异常可鉴别。美国风湿病学学院发布了一项标准，对患者广泛疼痛指数和症状严重度进行评分，允许医生在不需要专门培训的情况下，通过仔细询问病史和全面的体格检查来诊断纤维肌痛。

FMS的治疗

FMS一经诊断，需对患者做好宣教，予以安慰和解释。治疗以药物治疗为主，辅以非药物治疗，可由风湿科、神经科、心理科、康复科、疼痛科等多学科医生共同制订个体化的治疗方案。药物治疗包括抗抑郁药（首选药物）、肌松类药物、第2代抗惊厥药、镇痛药物等。非药物治疗包括宣教、认知行为疗法和操作行为疗法、水浴疗法、功能锻炼等。

参考资料：

[1].A 29-Year-Old Woman With Worsening Pain and Memory Issues - Medscape - May 08, 2019.

[2].中华医学会风湿病学分会. 纤维肌痛综合征诊断和治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2011, 15(8):559-561.

[3].NIH. What Is Fibromyalgia? Fast Facts: An Easy-to-Read Series of Publications for the Public. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Accessed May 27 2014.

[4].ACR. 2010 Fibromyalgia Diagnostic Criteria – Excerpt. American College of Rheumatology. Accessed May 27 2014.

[5].Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(5):600-10.

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文作者：金迪 王玉伟

责任编辑：风禾

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