活血化瘀治疗顽固失眠案

赵某，男，46岁，2018年11月11日初诊，诉失眠5年。患者5年前无明显诱因，出现入睡困难，睡时易醒，再难入睡，先后就诊当地医院，口服“左克匹隆胶囊”等药，服药可入睡，停药即反复；曾口服“枣仁安神胶囊”，下午低热，遂停用。症状反复数载，备感痛苦来诊。

症见：夜间无睡意，直到晚11时强制上床，勉强入睡，旋时即醒，辗转至凌晨3、4时方可再次入眠，至早晨6、7时，醒后头昏，乏力，精神全无。纳少，便可。舌淡红，苔薄黄，脉弦。

辨证论治：患者失眠5载，数次就诊而收效甚微。“枣仁安神胶囊”本滋阴养血之剂，患者服后反“不受补”，出现午后低热，治疗当另辟蹊径。因思“百病生于气”“久病入络”，试从气滞、瘀血论治，处血府逐瘀汤合半夏秫米汤加减。

诊断：不寐（气滞血瘀型）。

治则：活血化瘀，理气行滞。

方药：柴胡20g，炒白芍15g，麸炒枳壳9g，当归12g，川芎9g，地龙9g，炒桃仁9g，红花9g，清半夏30g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎取汁400ml，分2次温服。

2018年11月14日二诊：服药后夜间11时就寝入睡后，仍不久即醒，但自感很快再入睡，至晨6、7时醒来。醒后头昏、乏力较以往减轻。纳少，二便可。自诉从初中起每夜梦多，醒后却不记得梦境内容。舌淡红，苔薄黄，脉弦。上方加龙骨、牡蛎。方药：柴胡20g，炒白芍15g，麸炒枳壳9g，当归12g，川芎9g，地龙9g，炒桃仁9g，红花9g，清半夏30g，炙甘草6g，生龙牡各30g（先煎）。7剂。日1剂，水煎取汁400ml，分2次温服。

2018年11月22日三诊：每日11时就寝，很快入睡，可一觉睡至晨6、7时，中间未再醒来，仍梦多。醒后头昏、乏力不明显，自感精神可，心情愉悦。纳增，二便可。舌脉同前。上方继服，7剂。

2018年12月1日四诊：自诉除某晚聚餐饮酒后入睡困难外，均可顺利安睡整晚，仍梦多。前几日食凉后出现腹泻，日行数次，糊状。舌淡红，苔白，脉弦。患者不寐得以纠正，处柴胡桂枝干姜汤加减以巩固治疗。方药：柴胡15g，黄芩8g，清半夏9g，桂枝8g，茯苓15g，干姜9g，磁石30g（先煎），生龙牡各30g（先煎）。7剂，日1剂，水煎取汁400ml，分2次温服。

后微信随访，患者大便成形，1日1行，食佳寐安，唯仍梦多，嘱饮食起居自行将息。

“血府逐瘀汤”出自《医林改错》，是王清任“活血化瘀”学术观点的代表方。由柴胡、桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草组成。功效：活血化瘀，行气止痛。方中桃仁、赤芍、川芎，破血行滞润燥；红花、牛膝活血祛瘀止痛；生地、当归清热养阴，行血逐痹；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，气行则血行；甘草调和诸药。合而用之，使血活瘀化气行，为治胸中血瘀证之良方。

本案选此方者，盖心主神明藏神，主血脉。然心主神明、藏神之功能，必须以心主血脉为基础。血脉通畅，神明得以濡养，神藏则精神振奋，反应灵敏；血脉滞涩不通，神明失养则失眠多梦，精神不振。该患者病程达5年之久，多方治疗无效，所谓“久病入络”，当从“心血瘀阻”考虑；况“血府逐瘀汤”所治条目本包括“不眠”一项（头痛、胸痛、胸不任物、呃逆，小儿夜啼等），因选之。方中重用半夏，因其除降逆止呕外，尚有镇静安神之效，唯用量需在30g以上。近贤丁甘仁先生常以半夏秫米汤合温胆汤治疗胃不和夜不眠；而施今墨先生则以上方合异功散治疗此病。一诊时去牛膝、桔梗，不予药效，上行或下行过甚，易赤芍为白芍，以增强其养血疏肝之效；二诊时因其做梦日久，加龙骨、牡蛎以潜镇安神；三诊时患者饮食不慎损伤脾阳致泄，改方为柴桂姜汤以疏肝温中。（林燕 河北省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

来源：中国中医药网

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