治疗失眠经验撷萃
史载祥
失眠是临床上常见的症状。近年来，由于生活节奏加快，竞争压力增大，工作学习繁重，失眠的发病率逐年增加，尤其是在大城市这种趋势更为明显。长期的失眠会严重危害患者的身心健康。中日友好医院史载祥教授在继承《内经》理论的基础上，通过多年的临床实践，对于失眠的治疗形成了独特的辨证规律和用药特点。现将其经验总结如下。
1实证多从痰热、心火论治
失眠，中医又称为“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等，早在《内经》指出本病的发生与营卫运行失常，阴阳失调有关。《灵枢•大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”史老师认为，失眠总因阴阳失调，阳不入阴，心神被扰所致。实证中又以痰热、心火最为多见。《景岳全书·卷十八·不寐》云：“痰火扰乱，心神不安，思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣。” 引起失眠的病因有七情所伤、饮食不节、劳倦过度等，其中情志失调是最常见的病因。现代医学也认为情绪的不良影响是引起失眠的主要病因。而失眠也是许多精神疾病最早期的表现之一。肝藏魂，主疏泄。长期的情志抑郁、精神紧张、所愿不遂，导致肝气郁结，疏泄失常，郁而化火，火邪伤阴，扰及心神，神不守舍，阳浮于外，魂不入肝，则不寐。胆为清净之腑，喜宁静而恶烦扰，与肝为表里之脏。肝脏有病，易传于胆。火邪易炼液为痰，痰热互结，内扰胆腑，则失眠多梦。
以痰热为主者临床多表现为入睡困难，甚至彻夜难眠，心悸心烦，口干口苦，胸闷脘痞，头胀如裹，大便干结或粘滞不爽，苔黄腻，脉弦滑等。史老师常用柴芩温胆汤加味，以理气化痰，清热安神。温胆汤方出自南宋陈无择的《三因极一病证方论》，由孙思邈《备急千金要方》中的温胆汤衍化而来。该方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成，主治胆胃不和、痰湿内扰之证。史老师认为本方以理气化痰为主，清热之力不够，他在治疗失眠时常加柴胡、黄芩、龙胆草以清泄肝胆痰热实火；青皮、陈皮同用，加强疏肝行气之力；加赤芍以柔肝凉血，以防辛燥伤肝；珍珠母清热平肝，重镇安神。诸药合用，使肝气得舒，痰热清化，心神自宁。
临床以心火亢盛为主的常见心烦不寐，心悸不宁，口干欲饮，小便短赤，舌红，脉细数等。史老师常用黄连阿胶汤加味以滋阴降火，除烦安神。黄连阿胶汤方出自《伤寒论》，由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶组成。治疗肾水亏于下，心火亢于上，心肾不交所致“心中烦，不得卧”。史老师认为此证以心火亢盛为主，滋肾水主要为降心火，使水升火降，则心神得安。
2虚证多从阴阳两虚论治
失眠之虚证多认为与阴血不足，心神失养有关。如《景岳全书不寐》中所说：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心。”但史老师认为在某些老年人及更年期妇女的失眠患者中，肾中阴阳两虚，虚阳上浮是导致失眠的主要病机。肾为水火之脏，内寄元阴元阳，肾中阴阳互根互用，在病理上相互影响。人过半百，肾气自衰，尤其是妇女更年期前后，天癸将竭，肾气衰减。肾阳亏虚，不能化生封藏阴精，导致肾阴亦虚，虚火内生；肾阴亏耗，不能潜摄肾阳，虚阳上浮，均可扰及心神而致不寐。
临床常见睡而早醒，眠浅梦多，腰酸腿软，头晕耳鸣，烘热汗出，心悸乏力，舌红质裂，脉沉细，尺脉弱等。史老师常用二仙汤加味以温补肾阳，滋阴降火。二仙汤是上海中医学院上世纪50年代研制出的一首名方，原方由仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、知母、黄柏组成，主治妇女更年期综合征。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温而不燥，既温补肾阳，又滋阴填精;当归补血养阴;知母、黄柏滋阴降火。共奏阴阳双补，滋阴降火之功。史老师在应用本方治疗失眠时常加山萸肉以加强补肾滋阴之力。虚阳上浮，非重镇之品不能下潜，非温阳之品不能归原。故史老师常以附子与磁石、生龙骨、生牡蛎等合用，取其温潜之意，使浮阳得潜，心神安宁。正是师法先师祖章次公先生所谓的“单纯养阴、安神、镇静治失眠效果不佳时，适当加入桂附一类温阳兴奋药，每每奏效”之意，颇有发挥。
3久病多从瘀血论治
失眠日久不愈，史老师认为与瘀血内阻有关。正如王清任在《医林改错》中云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀。”情志不遂，肝气郁结，日久必然血行瘀滞，瘀血内阻，阻碍营卫运行，使阳不入阴，故见失眠。
临床所见失眠日久，头痛，胸痛，目眶黧黑，唇舌色暗，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，或舌下络脉迂曲，脉细或涩。史老师常以血府逐瘀汤化裁治之。血府逐瘀汤来自《医林改错》，方中以四逆散理气疏肝，桃红四物汤活血化瘀，配以桔梗引气上升，牛膝导血下行，一升一降，是气行血行，阴阳交通，失眠可愈。史老师常在本方基础上加珍珠母、夜交藤、酸枣仁等养心安神之品。若兼见悲伤欲哭，情志抑郁，又合用甘麦大枣汤以补中缓急，养心安神。痰多者，加青礞石、胆星以豁痰开窍。
4专病专药，善用半夏
失眠不论新久虚实，史老师都善用半夏。此法来源于《内经》所载“半夏秫米汤”。 “半夏秫米汤”是《内经》仅有的十三方之一，专为不寐而设。《灵枢•邪客》云：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得人于阴，阴虚，故目不瞑。”指出卫气滞留于阳经，夜晚不能进入阴分而导致失眠。可见，失眠乃营卫运行失常，阴阳不能交通所致。《灵枢·邪客》又提出了不寐的治则：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”因此，治疗的关键在于交通阴阳。
半夏性味辛温能通阳，化痰散结，降逆消痞而通泄卫气；秫米性味甘凉，能养营益阴而通利大肠。二药合用，使营卫调和，阴阳沟通，则“其卧立至”。李时珍《本草纲目》言半夏能除“目不得瞑”，现代药理研究也表明，法半夏有良好的镇静神经中枢的作用。史老师强调应用半夏治疗失眠当取大量，用量至30克。吴鞠通也曾有半夏“一两降逆，二两安眠之说”。
病案举例：
张某某，女，35岁。2010年9月7日初诊：近两周因劳累、精神紧张后出现失眠，最多睡5小时，入睡困难，早醒，难再入睡，急躁易怒，口干口苦，头胀鼻塞，腹胀，月经量少，一月再至，色黑有块，舌暗有齿痕，苔黄腻，脉细短滑。辨证为痰热内扰，治以理气化痰，清热安神，方以柴芩温胆汤合半夏秫米汤加减。处方如下：柴胡10g ，黄芩15g ，枳实15g ，竹茹15g ，龙胆草10g， 当归15g ，半夏30g ，秫米50g ，珍珠母30g（先煎），赤芍15g ，炙甘草10g ，青皮10g ，陈皮10g ，水煎服，7剂。二诊睡眠转实，可达7小时，头胀减轻，鼻塞已通，腹胀减，舌红苔黄腻，脉短滑。上方赤芍加至20g，继服7剂而愈。
按：肝气郁结易化火生痰，痰火内结，内扰胆腑，上动心神，心神不宁故入睡困难。肝郁化火，故急躁易怒、口干口苦、头胀等；女子以肝为本，肝郁化热，则月经前期，一月再至。舌暗有齿痕，苔黄腻，脉细短滑，也是痰热之象。治疗以清化痰热，重镇安神为主。方中以青皮、陈皮、半夏、枳实理气化痰；龙胆草、柴胡、黄芩、竹茹清热化痰；当归、赤芍养肝柔肝；珍珠母镇静安神；秫米、炙甘草补中调药；诸药合用，使气机得以调畅，痰热得以清化，则心神自宁。
杨某某，女，52岁。2010年7月15日初诊：失眠1年，入睡困难，早醒，难再入睡，2月前因父母生病，劳累后失眠加重，夜间只能睡2个小时，心悸不宁，周身乏力，焦虑不安，不能自主，烘热汗出，腰酸腿软，头晕耳堵，自觉行走歪斜，在我院神经内科做多项检查，除外器质性疾患。舌红质裂，白涎，脉沉细，尺弱。2006年行子宫摘除术。辨证为阴阳两虚，治以温补肾阳、滋阴降火，方以二仙汤加减。处方如下：仙灵脾10g ，仙茅3g， 知母10g ，黄柏10g ，巴戟天10g ，当归15g ，山萸肉15g ，生黄芪15g ，三棱15g ，莪术20g ，沙苑子15g ，白蒺藜15g， 水煎服，7剂。二诊睡眠改善，可达4-5小时，自觉双腿有力，心脏悬空感，自汗，善太息，膝以下发凉，口干欲温饮，舌红苔剥脱，脉沉细。上方加淡附片8g 磁石60g（先煎） 牡蛎30g（先煎）水煎服，10剂。三诊睡眠可达6小时，心悸、乏力明显减轻，仍气短、自汗、腰痛，善太息，舌红质裂苔少，脉沉细短。上方加浮小麦30g 大枣15g，巩固7剂而愈。
按：失眠的病机历代医家多认为以阳盛阴虚为主，治疗上主张运用清热、养阴之品。温燥药物易助火伤阴，会加重失眠的症状。史老师认为，有一类失眠，如妇女更年期常见的失眠，多属肾中阴阳俱虚。当以阴阳双补，滋阴清热。方中以仙灵脾、仙茅、巴戟天温而不燥，温补肾阳；山萸肉、沙苑子、当归养阴补血；知母、黄柏滋阴降火；生黄芪、三棱、莪术益气活血；白蒺藜养血平肝；使阴阳得补，虚火得降，气血通行，心神得宁，则失眠自愈。二诊在此基础上加附子、磁石、牡蛎，取其温潜之意，使浮阳归原，心神自安；三诊又加浮小麦、大枣，取其甘麦大枣汤之意，以甘缓养神，以资化源。
孙某某，女，48岁。2009年10月19日初诊:失眠3年，入睡困难，每晚需服安眠药才能入睡。头晕，胃脘胀满，口干，便溏，眼睑浮肿，舌质紫暗苔白腻，舌下络脉迂曲变粗，脉沉细。3年前因发热、皮疹、游走性关节痛在协和医院诊为成人steal病，现服半片激素维持，病情稳定。辨证为瘀血内阻，阴虚水停，治以活血祛瘀，养阴利水，方以血府逐瘀汤合猪苓汤加减。处方如下：柴胡10g ，枳实10g， 半夏10g ，桃、红各10g ，当归10g ，赤芍15g ，生地10g ，川芎15g ，升麻8g ，猪、茯苓各30g ，阿胶10g(烊化) ，滑石60g ，泽兰、泻各15g ，炙甘草10g ，水煎服，七剂。上方加减服用1月余，睡眠改善，入睡较快，睡眠可达6－8小时，间断服用安眠药。随访半年，未复发。
按：长期精神抑郁、精神紧张，可致气机郁结，失于条达，日久影响血液的运行，导致瘀血内阻，心神失养而失眠。本患者失眠日久，舌质紫暗，舍下络脉增粗，均属瘀血之象。另一方面，患者长期服用激素，肝肾阴虚；眼睑浮肿，水湿内停。治以活血祛瘀，养阴利水之法。方以血府逐瘀汤合猪苓汤加减。血府逐瘀汤以化瘀为主，兼以行气；猪苓汤滋阴养血，清热利水，使气血通行，水湿得去，阴阳交合，则失眠可愈。