失眠认知行为治疗

认知行为治疗作为非药物治疗失眠的重要手段，因其安全性和有效性被推荐为治疗失眠的首选方法，但受临床医生的思维模式以及资源条件等多种因素的限制，在临床上推广有一些困难。基于网络或电话的自助认知行为治疗、团体认知行为治疗在一定程度上能够解决部分困难，此外研究显示，药物联合认知行为治疗可以起到更积极的作用，可以增加患者对认知行为治疗的依从性。认知行为治疗除对原发性失眠有效外，对于多种疾病引起的继发性失眠也能起到积极的作用。

作者：侯中伟 赵晓东 时晶 苗迎春 闫卫红 康雷 北京中医药大学东直门医院 窦海伟 首都医科大学附属北京友谊医院

失眠是临床上最常见的睡眠障碍，以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征。长期失眠会影响大脑功能，引起注意力下降、言语能力减弱、应变力和计划力降低等，对情绪和记忆能力产生重大影响，并导致免疫机能衰退、原有疾病加重，影响身心健康。睡眠质量是生活质量的重要影响因素，睡眠质量越差，生活质量越差。

目前对于失眠的治疗可分为药物与非药物治疗两种，药物治疗主要为苯二氮卓类、非苯二氮卓类以及中药三类，但药物依赖性以及残留效应可能对患者身心造成一定的伤害。认知行为治疗（简称CBT）主要是针对导致失眠长期维持因素，通过纠正患者关于睡眠的错误认识，建立程序化睡眠行为，从根本上解决导致失眠的问题，所以无论是何种因素引发的失眠均可采用认知行为疗法。认知行为治疗的具体内容包括：睡眠相关的认知治疗、行为干预及睡眠健康教育等。CBT的形式多样，除了个人行为疗法或团体行为疗法外，还包括基于电话、网络的治疗以及患者的自助治疗。

睡眠卫生教育：目的是培养患者良好的睡眠习惯，以提高睡眠质量。具体内容包括：

①避免饮酒和喝含咖啡因的饮品以及吸烟，尤其是在傍晚以后。

②在睡前2小时内，不能进食难以消化的食物，同时也应避免饥饿。

③晚饭后，不能大量饮水以减少夜尿。

④下午五点钟以后，不参与过度兴奋的活动。

⑤床只能用来睡觉，如果是休息和放松，可以坐在椅子上。

⑥建立一套准备就寝的程序。

⑦卧室的环境要有利于睡眠，如适宜的温度、光线和声音。

⑧就寝后，放松思想，可以想一些愉快的事情以促进睡眠。

⑨每天在同一时间起床，周末也不例外，醒来后立即离开床铺。

⑩保持规律的体育锻炼，但是不可在睡前进行。

睡眠卫生教育疗法应始终贯穿整个失眠治疗的整个过程，需反复强化，嘱患者严格执行。

睡眠卫生教育疗法包括以下三种疗法

刺激控制疗法

刺激控制是研究得较多而且比较有效的一种方法。刺激控制的目的是帮助患者建立入睡和卧室和床之间的固定联系，通过减少影响睡眠的活动来达到。其具体内容包括：

①只在困倦的时候上床。

②卧室和床只能用来睡觉和性生活，不可进行其他活动，例如看电视、看书、玩手机、吃东西。

③如果上床15~20分钟内无法入睡，应该离开卧室，待感到困倦后，再回到床上。

④如果还是不能入睡，重复第3步，如果必要的话，可以一晚重复多次。

⑤每天都要在固定的时间起床，不管夜间睡了多久。

⑥避免日间的小睡。

睡眠疗法

失眠患者往往错误地认为增加卧床时间能提供更多的睡眠机会，而实际上这种行为导致了更多的片段睡眠，引起睡眠质量下降。睡眠限制是调整卧床时间，使其与实际睡眠量相符。尽管在早期这种限制可能引起轻中度的睡眠不足，但仍是必要的。睡眠限制的实施需借助睡眠日记实现，应叮嘱患者严格记录睡眠日记，并及时与医生沟通。其内容包括：

①通过患者的睡眠日记(≥2周)来判定他的平均每日总睡眠时间。

②根据每日总睡眠时间，来限定患者在床上的时间。

③每周通过患者的睡眠日记计算他的睡眠效率(睡眠时间／床上时间×100%)。

④如果睡眠效率超过90%，则增加在床上的时间15~20分钟；如果睡眠效率低于80%，减少在床上的时间15～20分钟；睡眠效率在80%~90%，在床上的时间保持不变。当治疗老年患者时，睡眠效率的下限为75％。

⑤每周都要调整在床上的时间。

⑥在床上的时间不应低于5小时。

放松疗法

目的是帮助减少精神和躯体的紧张来治疗失眠，对入睡时伴随各种躯体不适如肌肉疼痛、头痛、胃痛等的患者尤其合适。它包含多种不同的技术，主要有渐进性肌肉松弛、生物反馈、意象联想、冥想等，其主旨包括以下两条：①将注意力反复、持久地集中于一个特定的专注对象。②对闯入性思想不予理会，仍集中注意力。大部分松弛治疗目前都有辅助的指导语或步骤，实施比较方便。

目前认知行为治疗因其安全性和有效性已被世界卫生组织和《中国成人失眠诊断与治疗指南》推荐为治疗失眠的首选方法。虽然认知行为疗法(CBT)的随机对照临床试验数据优于药物治疗，但是由于国内医师临床思维模式与西方国家的差异以及相关资源的限制，在国内推广欠佳。除受限于时间和掌握该技能的临床医生有限外，传统认知行为治疗方案操作复杂、周期长，实施起来费时费力，因此简化认知行为治疗方案，自助或借助网络技术，采用分组和团体治疗的方式，节省医生和患者的时间，提高实施效率，成为CBT推广过程中亟须解决的问题。目前临床上通过借助新兴技术手段，开展自助和小组认知行为治疗进行了一些有益的探索。

可以看出，患者的依从性，是认知行为治疗疗效的关键，无论是个体、团体，面对面还是网络的方式，对睡眠改善总体疗效相当，最终对疗效产生影响的是患者依从性而非传播方式。因此利用新兴技术手段开展CBT治疗能够更好地利用医疗资源，使更多患者接触到CBT治疗，值得临床推广和思考。

综上所述，失眠的认知行为治疗是有效治疗方式，其疗效经不同研究设计尚有不同的差异。但普遍显示高于安慰剂组并与药物组持平，并显示出更高的远期获益。这些观点使CBT成为对失眠（尤其是原发性失眠）的首选治疗方法，其开展策略和临床疗效值得进一步研究完善及验证。