急性细菌性鼻窦炎,终于整理好了

文 / 健康伴长生
2021-01-21 19:01

以前总觉得看到耳鼻喉科相关病例,能识别出来,然后转专科医生治疗就行了,所以就没有认真研究并掌握其治疗。

但是现在感觉这些知识点确实需要掌握,所以,最近把急性细菌性鼻窦炎好好看了下,做了总结。本文是查阅 uptodate 资料后,结合自己理解,做的总结,更方便记忆和理解。

投入进去学习一个知识点,既枯燥、又有趣。

P.S.这是给普儿科医生们看的,专科医生掌握的比这多多了。

什么时候要考虑急性细菌性鼻窦炎呢?

大孩子为啥比小孩子多见?

哪些孩子容易出现细菌性鼻窦炎?

急性细菌性鼻窦炎时,咳嗽是最重要症状?

怎么诊断急性细菌性鼻窦炎?

急性鼻窦炎的3种临床表现形式

普通感冒时,咳嗽流涕也会持续 2~4 周,怎么 10 天就要考虑急性细菌性鼻窦炎了呢?

急性鼻窦炎的并发症有哪些?

出现头痛,就是颅内感染表现了吗?

能通过 CT ,判断是否为细菌性鼻窦炎吗?

怎么治疗急性细菌性鼻窦炎?

需要明确感染的细菌吗?

哪些孩子能在门诊治疗,哪些孩子需要住院呢?

门诊怎么治疗?

那如果青霉素过敏,不能使用阿莫西林克拉维酸怎么办呢?

怎么判断抗生素治疗是否有效呢?治疗多久呢?

门诊抗生素治疗失败怎么办?

孩子呕吐,没法口服抗生素怎么办?

住院的应该怎么治疗?

门诊可以治疗的眶周蜂窝织炎怎么使用抗生素?

让孩子舒服点的对症治疗有哪些?

如果先有病毒性上呼吸道感染,就是咳嗽、流涕等表现,但是

症状一直没有减轻表现,需要考虑有鼻窦炎情况

但这时还不能区分是细菌性还是病毒性的。

如果

症状持续时间大于 10 天没有好转;或者发作时体温大于 39 摄氏度、流脓涕大于 3 日;或者症状改善后又加重、重新出现发热或者头痛,要考虑急性细菌性鼻窦炎

注意哦,上一段是或者的关系,不是都满足才考虑细菌性鼻窦炎。所以,体温恢复正常,但是流涕、咳嗽持续时间久,也是急性细菌性鼻窦炎。

急性细菌性鼻窦炎多见于 4~7 岁儿童,数量多于 2 岁以下的孩子,是因为幼儿普通感冒容易诱发急性中耳炎,用上抗生素治疗,就能预防急性细菌性鼻窦炎。

另外,相比于大孩子,幼儿的鼻窦口更大,不容易阻塞。

变态反应性鼻炎

(过敏性鼻炎)的孩子,

上日托的孩子

(互相感染,导致普通感冒,感冒后诱发该病)容易出现该病。

以上问题导致鼻粘膜充血水肿,影响鼻窦开口的通畅性,导致细菌从鼻窦不容易清理出去,最后导致鼻窦感染。

还有些

生活在抽烟环境或者刺激性气味环境中的孩子

,可能也容易导致该病,和鼻粘膜刺激有关。

该病时,咳嗽非常重要,和鼻部症状,共为重要症状。

咳嗽

:干咳湿咳都有,白天、夜间都咳嗽,

夜间更明显

,这可能和夜晚躺着体位改变时,鼻涕向后滴到咽喉,引发的刺激有关。

鼻部症状

:包括鼻涕后滴、鼻塞、鼻涕。鼻涕什么性状都有,清水鼻涕,白鼻涕、脓鼻涕都可能出在。鼻塞和鼻粘膜肿胀、脓涕堵塞等有关。

有时能看到在咽部看到脓涕,和鼻后滴有关,咽部刺激可能会出现呕吐。

其他

:急性细菌性鼻窦炎时,还可能会出现发热表现,持续大于 3 天,提示病情重。大孩子中,还可能有头痛、面部疼痛的表现,幼儿少见,还有些孩子有口臭等表现。

无并发症的急性细菌性鼻窦炎,需要符合以下两个标准,即先有鼻窦炎症状,再有细菌感染症状:

1. 有鼻窦炎症的症状和体征,就是上一条里面,讲的鼻部症状,咳嗽,发热等表现。

2. 临床病程提示为细菌性感染:

症状持续

10~30 天,且

无改善

(病毒性的不会这么久),或

严重症状

(一般状况差、体温 ≥ 39 ℃ 持续大于 3 天,同时伴有脓性鼻涕。如果是病毒性的,多在 48 小时就不发热了),或

症状恶化

(呼吸道症状加重、新出现剧烈头痛或发热,或发热消退后再出现发热)。

这 3 个表现是否很眼熟啊,因为本文第 1 条里面就写过了,另外,这 3 个也是急性鼻窦炎的 3 种临床表现形式,具体看下一条。

持续症状型

–这是最轻的,也是最常见的临床表现形式,就是鼻部症状和/或咳嗽,持续 10~30 天(超过 30 天就是亚急性的了)并且

无改善

(就是不减轻)。鼻部症状,咳嗽见本文第4条。

严重症状型

–发病时,体温大于 39 ℃ 持续至少 3 天,同时有脓性鼻涕,且一般状况差。所谓一般状况差,就是孩子外观、呼吸、循环等出现问题,具体可以看文章:医生说的孩子一般状况良好或者差,到底是什么意思?

症状加重型

–初始疾病与感冒类似,患者看似逐渐恢复,但是,在病程第 6 日或第 7 日,病情突然加重,表现为流涕、鼻塞、咳嗽加重,出现严重头痛、发热(如果疾病初期出现过发热,则再次出现发热)。

普通感冒,也就是病毒感染时,咳嗽、流涕确实可能会持续 2~4 周,但是一般到7天左右时,就会有减轻的表现,

不会没有改善或者加重

所谓减轻,就是咳嗽的次数、程度、对孩子饮食、睡眠的影响等都会降低。孩子的鼻涕也可能呈现出先清鼻涕,之后转为脓鼻涕,又转为清涕的过程。

而如果到底 10 天时,孩子的咳嗽、流涕症状没有任何好转,甚至出现加重的表现,那需要考虑急性细菌性鼻窦炎了。

咳嗽和流涕的表现,再去第 4 条复习下吧,多看几遍就记住了。

鼻窦靠近眼睛和大脑,所以,如果炎症向眼眶或颅内蔓延,那就会导致并发症。

先看眼眶问题

眶周蜂窝织炎:眼睑和周围皮肤肿胀和发红,眼球不受影响。

眶内蜂窝织炎:眶周蜂窝织炎+眼球受到影响,比如眼球活动时疼痛、受限等等。

眶壁骨膜下脓肿–和眶内蜂窝织炎表现类似,如果有明显的眼球移位提示脓肿。

如果有以下表现,要考虑颅内感染问题

,比如脑膜炎等:

发热、头痛、呕吐、颈部僵硬向后挺着、神志改变(比如嗜睡),甚至出现抽搐等问题。

以上问题,对于轻度眶周蜂窝织炎还可以处理,如果是其余并发症,就请专科处理或者住院治疗吧。

大家看完上一条,也不要太紧张,不是一头痛,就是有颅内感染的并发症了,而是要注意而已。

在鼻窦炎时,因为鼻涕等堵塞鼻窦产生胀痛,压迫血管、神经等问题,可以出现头痛的表现,只是这种表现,在幼儿中少见,大孩子中可以出现。

那什么时候考虑是颅内感染导致的头痛呢?当孩子持续性头痛和呕吐,呕吐持续大于 24 小时,有意识改变(嗜睡、昏迷),颈僵硬等表现时,考虑颅内感染。

不行,无法通过 CT 判断出是细菌还是病毒性的,对于没有并发症的鼻窦炎,不推荐 CT 检查。

如果有眼眶疾病,比如脓肿等问题时,考虑颅内感染时,需要进行相关的检查。

就是抗生素治疗。

诊断了该病后,如果仅属于临床表现中的第1个表现,即持续症状表现(本文第6条里面复习下),但是不严重,也不加重,可以观察 3 日,也可以直接使用抗生素。

其他类型的的,立即抗生素治疗,也就是症状重或者加重的,或者有并发症的,或者之前4周内用过抗生素的,或者孩子有其他细菌感染,或者有基础疾病(比如哮喘、呼吸道畸形等)的,立即使用抗生素治疗。

在使用抗生素治疗前,是否需要进行鼻窦穿刺抽吸,进行细菌培养吗?这个根据病情及孩子对治疗的反应来定。

如果没有并发症,经验性使用抗生素治疗效果比较好,不需要进行鼻窦穿刺抽吸检查。

如果是有并发症,孩子有中毒表现(如嗜睡、灌注情况较差,以及心肺损害),复发性的急性细菌性鼻窦炎,抗生素治疗失败,需要急性鼻窦穿刺抽吸,进行细菌培养。

一般状况良好,没有并发症或可以并发症的孩子,可以在门诊治疗。

如果是轻度眶周蜂窝组织炎(以眼睛周围轻微肿胀,眼睛张开大于50% ),并且年龄超过 1 岁,没有无中毒迹象(无嗜睡,无呼吸、循环功能异常)的患者可以作为门诊患者,但要确保进行密切随访。

除了以上情况的急性细菌性鼻窦炎,也就是一般状况差、有并发症的,门诊抗生素治疗失败的,都要住院治疗,静脉输液。

对于轻/中度患儿

(体温

如果

没有抗生素耐药风险

,使用标准剂量的阿莫西林-克拉维酸。

具体用量为:45 mg/(kg·d)(以阿莫西林成分计),分 2 次口服,最大日剂量1.75 g。这个用国内常见的阿莫西林:克拉维酸 = 7:1 的就行,克拉维酸不会超量。

如果有抗生素耐药风险

,使用大剂量的阿莫西林-克拉维酸。

具体用量为:90 mg/(kg·d)(以阿莫西林成分计),分 2 次口服,最大日剂量 4 g。这个国外用的是阿莫西林:克拉维酸=14:1的,克拉维酸不会超量,而国内使用的是 7:1 的,那克拉维酸就会超量了(大于6.4 mg/kg.d 了,可能会导致腹泻等问题)。

所以,国内使用时,需要使用阿莫西林-克拉维酸(7:1)和阿莫西林配着用,每种用 45 mg/kg.d 就行了,这样就相当于 14:1 的了,克拉维酸正好是 6.4 mg/kg.d。

读者看到这里,肯定想知道哪些孩子有抗生素耐药风险,那就是以下这些孩子:

居住在侵袭性青霉素不敏感肺炎链球菌流行率高(即,≥10%)的地区

年龄 < 2 岁(从这一条,可以知道,小于 2 岁的,都得用大剂量的)

参加日间托儿所

过去 1 个月内使用过抗生素治疗

过去 5 日内住院

肺炎球菌疫苗未接种或接种不完全

那临床严重评分呢?是根据下表评估的,新版的 uptodate 里面对于轻重程度的评估,只有这个评分了,把通过体温和全身体征评估的方式给去掉了。

对于重度的

(体温 ≥ 39 ℃ 或有其他全身体征;或者临床严重程度评分≥8分,注意,新文献只用评分了)

采用大剂量阿莫西林-克拉维酸,具体用法和上面是一样的。

如果孩子对青霉素速发型(急性)过敏,也就是用上后,1 小时内就出现过敏反应的,改用左氧氟沙星 10~20 mg/(kg·d),每天 1 次或 2 次。

如果孩子对青霉素迟发型(慢性)过敏,也就是用上后,数日或者数周(至少 6 小时后)出现症状,改用第 3 代头孢治疗,比如使用头孢泊肟,10 mg/(kg·d),每 12 小时口服 1 次,最大日剂量 400 mg。

用上抗生素后,2~3 天内如果症状好转,提示治疗有效,这样的话,就继续

用药满 10 天

如果 2~3 天后,症状无改善或者加重,提示治疗失败。

对于上面的情况,如果治疗失败,开始使用的标准剂量的阿莫西林克拉维酸,那可以改成

大剂量

,也可以换头孢类药物治疗,用量和上面讲的一样。

更换了药物后,如果2-3天症状好转,提示换对了,那就继续使用,等症状消失后,

再用 7 天(总疗程至少 10 天)

如果更改治疗方案后,还是没有效果,那就住院治疗吧。

那就不吃抗生素,改成静脉给予或肌肉注射头孢曲松一次,50 mg/kg,最大剂量为 1 g/d。使用后,如果 24 小时孩子不吐了,那就接着口服抗生素就行了。

还是口服阿莫西林克拉维酸就行了。

对于一般状况差、循环、呼吸功能损害的患儿,可以经验性的使用静脉抗生素治疗,比如氨苄西林-舒巴坦,200-400mg/(kg·天),6小时1次,每次最大剂量是2g(按氨苄西林成分算)。

对于门诊治疗失败的、或者有并发症的患儿,请耳鼻喉科会诊,进行影像学检查,明确并发症,进行鼻窦穿刺培养,根据结果进行抗生素治疗。

门诊能治疗的有并发症的,只有

轻度眶周蜂窝织炎这一种,并且还是1岁以上的,一般情况良好的,能按时门诊随访的患儿

另外,眶周蜂窝织炎和眶内蜂窝织炎一定得鉴别清楚,因为后者会导致失明、严重死亡,所以如果分不清楚,就请专科会诊治疗。

对于满足门诊治疗的,可以在使用阿莫西林克拉维酸(45mg/kg.天)的基础上,加用克林霉素口服,每次10mg/kg,每天3-4次,最多每次450mg。

对于有耐药风险的孩子,阿莫西林克拉维酸使用90mg/kg.天。

如果以上治疗2天无效,或者孩子有眼睛症状,立即随诊,住院治疗。

发热不适使用退热药就不多说了。

推荐使用生理盐水、海盐水滴鼻、喷鼻、洗鼻,都可能有些好处,正确使用没有坏处。

哈哈,终于整理完了,以后可以经常复习,按照这个正确治疗孩子的鼻窦炎了。

[1].Ellen R WaldAcute bacterial rhinosinusitis in children: Microbiology and management.uptodate.2020.

[2].Christopher Gappy.Preseptal cellulitis.uptodate.2020.

[3]. 儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎:临床特点和诊断.uptodate.2020.

[4].AAP.Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years.Pediatrics 2013;132;e262;