李可学术思想探讨（七）
4.4 吴茱萸用量
李可认为，《伤寒论》吴茱萸汤之吴茱萸一升，约合今制 50克。故用量 10克以下无效，15克显效，30克攻无不克，50克治大症。唯当今各家皆用1.5～6克，药难胜病，故其效不著（202、377页）。李氏之吴茱萸案21则，其中吴茱萸小剂 10克者 5例，用于小儿、虚弱之人，如小儿过敏性紫癜案、急性肝炎误治变症案（329、170页）；吴茱萸平剂 15～20克者 11例，如痛经痼疾案、血栓闭塞性脉管炎案（114、64页）；吴茱萸中剂 30克者 4例，如美尼尔氏内耳眩晕症案、重症呃逆案（272、196页）；吴茱萸大剂 50克 1例，如红斑狼疮案（202页）。
4.5 吴茱萸冲洗法
李可认为，吴茱萸汤方下注一“洗 ”字，是仲景用法奥法所在，即用至 15克以上，当以开水冲洗 7次，而后入煎，可免入口辛辣及服后“瞑眩 ”之弊。凡遇小儿、老人、病弱之人，则先煎沸 2～3分钟，换水重煎，以便稳妥(376、390页 )。
4.6 吴萸姜枣
李可指出，伤寒方用药精纯，虽姜、枣亦寓有深意，并非点缀。吴茱萸加两倍之生姜、大枣 20～30枚，则辛烈减，可保无害（377、390 页）。详见胃溃疡大出血案（15页）。
5 生半夏
李可关于生半夏用量：小剂10克，平剂 30克，中剂 45克，大剂60克。
5.1 小半夏汤类方
李氏喜用小半夏汤、小半夏加茯苓汤。《金匮》昭示：呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之；卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
5.2 半夏主治
根据李氏之半夏案 52则，整理其主治：肺气上逆之咳喘、喉间痰鸣（26页），肝胃气逆之呕吐、眩晕、心下痞（45、234页），脾胃痰湿之麻木、肿瘤（41、335页）。5.3 半夏自制方 李氏治咳，喜用小青龙汤，并使之改良；治呕，喜用小半夏加茯苓汤，且进一步推陈出新。
5.3.1 改良小青龙汤
《金匮》36条提示：青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽。简而言之，服小青龙汤易引动下焦冲气上逆之奔豚证。为了克服这一弊端，李氏对此方进行了改良（麻黄、桂枝、白芍、炙草各 10 克，生半夏 30 克，干姜、细辛、白芥子各 10克，炙紫苑、炙冬花各 12克，白果带壳 20克打，生姜 10片，大枣 10枚），即小青龙汤加紫苑、冬花、白芥子 82
降逆下气，白果收敛，通治一切咳喘（397页）。如虚证者，由肺及肾，肾不纳气，加红参 10克，肾四味各 30克；如小儿夜半暴喘（83页）、或寒郁化热者加生石膏 30克，如肺心病急性感染案（18页）；太阳少阴同病，脉沉舌淡苔白滑，加附子 30克（397页），如急性结核性胸膜炎案（48页）；过敏性哮喘者，加石膏、蝉衣各 30克，如青霉素过敏性皮炎案（324页）。
5.3.2 止呕汤
李可治呕吐，得力于小半夏加茯苓汤，并进行加味：生半夏、茯苓、赭石、生姜各 30克，姜汁 10毫升，炙草 10克。他指出，其一生应用此方上万例，通治一切肝胃气逆之呕吐，如妊娠恶阻剧吐，水米不入；胃出血狂吐不止；现代医学确诊之脑膜刺激征；寒热错杂之胃肠痉挛等，皆有捷效。轻证服一两口即止，稍重则服2～3次即愈，极重症 10小时许过关。不论何种呕吐，皆由胃气上逆。胃为气机升降之中枢，胃气不降，则诸经之气皆逆。方以赭石、生半夏、生姜降胃，则气机升降复常，何呕吐之有 ? 正是执简驭繁，以不变应万变之法（44页）。该方实为小半夏加茯苓汤合旋覆赭石汤，减旋覆花、人参、大枣，加姜汁而成。为了便于记忆与推广，笔者称之为“止呕汤 ”，方歌为“止呕夏苓代汁草 ”。李氏之经验：若呕吐兼诸痛者（如头痛、胃痛、腹痛），则加吴茱萸、红参（即吴茱萸汤）。因吴茱萸汤亦有止呕作用，故笔者称止呕汤加吴、参为“双呕汤 ”，详见胃溃疡大出血案（15页）。若呕吐兼欲脱，则加山萸肉、红参（取来复汤之意），详见久痢成痨案之“五味回生汤 ”（307页）。
笔者很奇怪地发现：李氏治痰、咳，从不用二陈汤；治湿、呕，从不提平胃散。全书只字未提这两方，令人费解。笔者揣测：因为这两个方子，半夏用量偏轻或缺失，如二陈之半夏为 9克，平胃散则无半夏；燥湿、化痰用理气药（陈皮、厚朴），而不用温化药，收效甚微。而他用生半夏一出手就是 30～45克，治痰、咳则配细辛、五味子温肺化饮，治湿、呕则配吴萸、姜汁开冻解冻，常有一剂知，二剂已之功效。
5.4 生半夏用量
《伤寒论》之半夏，均为半升，合今为 60克。半夏用量分为：①半夏小剂 10克：半夏小剂者 5案，用于小儿、羸弱之人，如婴儿幽门梗阻案、小儿白血病案、顽麻怪症案（85、368、42页）。②半夏平剂 30克：半夏平剂者 37案，如肺心病心衰案（6页）；体虚之人，半夏酌减为 15～20克，如急性结核性胸炎案、急性黄胆疸型肝炎案（47、166页）。③半夏中剂 45克：半夏中剂者 3例，均为咳、呕重症，如肺间质纤维化案、脑瘤术后复发案（29、245页）。④半夏大剂60克：半夏大剂者 3例，均为经方大症，如急性胰腺炎案之大柴胡汤证、红斑狼疮之小柴胡汤证（140、203页）。
5.5 半夏冲洗法
《伤寒论》小柴胡汤方下之半夏注一“洗 ”字，即用温水淘洗 3次，可解其毒，若多次淘洗则力减（7页）。
5.6 半夏生姜
《金匮》载：小半夏汤，半夏 1升，生姜半斤。考半夏 1升为 130克，生姜半斤合今为125克，即半夏与生姜等量。故李可指出，生半夏加等量生姜佐 83
之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用（8页）。笔者对《伤寒论》半夏方进行统计，半夏均为半升，即 60克，而生姜多少不等，如厚朴生姜半夏甘草人参汤之生姜为 125克，其次为旋覆赭石汤之生姜为 75克，大柴胡汤亦为 75克，生姜泻心汤为 60克，小柴胡汤、葛根加半夏汤为 45克，黄芩汤为 215克，小青龙汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤则无生姜。从中可以看出，如经方中有干姜，或呕吐而兼热者，生姜酌减、或无。李氏之半夏案亦然。只有以小半夏汤、小半夏加茯苓汤、止呕汤为主方时，其半夏与生姜为等量，如妊娠恶阻案、婴儿梗阻案（84、107页）。
6 麝香
李可关于麝香用量：每次最小量 01075克，最大量 015克，日极量 1克分 3次服。
6.1 麝香功能
麝香，味芳香浓烈，性辛温入心脾经。功能辟秽化浊，开窍启闭，为急救醒神要药，开中有补，对一切脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门之功。其辛香走窜之力，又善开经络壅闭，具有解毒、活血、通经、消肿止痛作用，故又可用痈疽肿毒及跌扑瘀痛等症，效难尽述。现代药理证实，有兴奋中枢神经系统，增强呼吸中枢功能及强心救脱功效，对心衰、呼吸衰竭、血压下降、冠心病心绞痛发作，均有可靠疗效。又能促进各腺体的分泌，有发汗和利尿作用，故可用于血毒症的抢救。因其辛香走窜之力极强，故只可暂用，不可久服 （4、177页）。危重阶段，可连服 10 日停药，详见肺间质纤维化案（32页）。
6.2 麝香主治
麝香配清热解毒方药，则善凉开宣窍，其作用较安宫、至宝为优；配回阳破阴方药，则善温开宣窍，其作用较苏合香丸为速（177）。分述如下：
6.2.1 昏迷 麝香为急救神识昏迷要药，如小儿高热抽搐之急惊风，单味麝香 0115克，一次灌服，立解其危（177页）。小儿慢惊风，取高丽参粉 5克，麝香 013克，服后 20 分钟，抽搐停止，神识转清（74页）。中风痰厥昏迷，麝香 013克配姜汁竹沥灌下，如脑溢血案（36、177页）。肝昏迷，属阴寒秽浊内闭外脱者，以茵陈人参白通四逆汤加菖蒲、麝香 013 克（173页）；若湿热化毒，腑实内闭之急黄症，热深厥深者，以犀角地黄汤合大承气加菖蒲、郁金、麝香 015克，4小时可醒（177页）。煤气中毒昏迷，以礞石滚痰丸加麝香 013 克（189页）。脑外伤昏迷，以补阳还五汤加麝香 0115克（192页）。
6.2.2 心衰、呼吸衰竭 李氏创制破格救心汤中，麝香 015 克分冲，救治各种心衰。如布鲁氏杆菌病心衰案之麝香 1 克分冲（11页）。又以升陷汤合大剂参附龙牡救逆汤，加麝香 012克，山萸肉 90克，救治呼吸衰竭（263页）。
6.2.3 剧痛 心绞痛发作，参灵散（红参、灵脂）加麝香 015克，覆杯而愈（178页）。急性心梗，先冲服麝香 015克、冰片 013克，含化速效救心丸 5粒，苏合香丸 1丸，为抢救赢得了宝贵的时间（12页）。血栓闭塞性脉管炎之剧痛，以乌头汤合当归四逆加吴茱萸汤加麝香 1 克分冲， 当夜痛止（64页）。脑瘤剧痛，以乌头汤加麝香1克分冲， 1剂痛止（247页）。
6.2.4 通窍 眼底出血暴盲，以通窍活血汤之麝香，加水蛭数日复明；慢性鼻窦炎之嗅觉失灵，以麻黄汤合麻黄附子细辛汤加麝香0115克，3剂而愈（282页），直肠癌术后尿闭，以补中益气汤加沉香、肉桂、麝香 015克通下窍， 40分钟而解（113页）。
6.3 麝香自制方
6.3.1 麝甲无敌散 麝香与炮甲相配，古方常有之，如《仁斋直指方》载：炮甲 5分，入麝香少许，温酒服，治痘疮发黑。其麝香为“少许 ”，不易效法。李氏对此进行了规范，二者之常用比例为 1∶30，即麝香 2克、炮甲 60克为一料，研粉分成 20包，随中药早晚以热汤冲服各 1 包。因耗气伤阴，不可久服，服 10日停药，但恶性肿瘤例外（29、342页）。他认为，麝香与炮甲相配，穿透攻破，无微不至，无所不到，直捣病巢，消囊肿，破肿瘤（104、344页）。用于多种顽症痼疾，如肺间质纤维化（29、32页）、血栓闭塞性脉管炎合并心梗（65页）、卵巢囊肿（104页）、脑瘤（247页）、脊髓神经胶质瘤（342页）、局限性皮肌炎（333页）、小儿遗尿等（87页）。鉴于用途甚广，无所不能，故笔者称之为“麝甲无敌散 ”。若麝香紧缺，李氏之经验可用苏合香丸代之，即每服苏合香丸 1丸，配炮甲粉 3克（32页）。
6.3.2 羚麝止痉散 羚麝止痉散（羚羊角 3克，麝香 1克，蝎尾 12只，蜈蚣 2条为末，分 3次服），为李氏急救小儿高热惊风开窍醒神常备药。轻症单服立效，不必配服汤剂。详见小儿肺炎合并急惊风案、小儿流脑案、小儿大脑发育不全案、疹毒内陷案、中风闭症案（77、36页）。
7 全蝎与蜈蚣
李可关于蝎蜈用量：全蝎小剂3克，平剂 12只；蜈蚣小剂 2条，平剂 4条。李氏之全蝎小剂者 9例，如急性肾炎案、蛛网膜下腔出血案（162、44页）；全蝎平剂者 16例，如颈椎病案、类风湿性关节炎（217、210页）。全蝎 12 只，经笔者考“12只 ”为 8克，经水漂洗去盐后干燥为 6克，研粉分冲，可谓“重剂 ”，故取效甚捷。蜈蚣小剂者12例，如急性肾炎案、三叉神经痛案（162、240 页）；蜈蚣平剂者 11例，如颈椎病案、鸡爪风症案（217、122页）。小儿、老人、病弱之人酌减，如小儿湿疹案之蜈蚣 1条，重症结核性腹膜炎案之蜈蚣 1 条（88、103页）。
李可用药规律，现简要归纳。红参用量：补元用平剂，急救暴脱用大剂；剂型有捣末同煎，另炖，粉吞，块吞。肉桂用量：温肾阳、助气化、反佐用平剂，引火归原、降奔豚、止泄泻、护胃阳用小剂；剂型有平剂煎服，小剂粉冲、米丸吞服。山萸肉用量：小剂 10克，平剂 30克，中剂 60～90克，大剂 120克。吴茱萸用量：10克以下无效，15克显效，30 克攻无不克，50 克治大症。生半夏用量：小剂 10克，平剂30克，中剂 45克，大剂 60克。麝香用量：每次最小量 01075克，最大量 015克，日极量 1克。蝎蜈用量：全蝎小剂 3克，平剂 12只，蜈蚣小剂 2条，平剂 4条。
（内文页码源于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书。）
少腹鼓凸大气陷———李可学术思想探讨之十三
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摘 要 针对大气下陷辨证的分歧，进一步探讨了李可学术思想。 李可研究大气下陷思路 :继承东垣、锡纯大气下陷理论；提出少腹鼓凸症辨治要领 ;对补中益气汤、升陷汤进行改良 ;总结出防治提脱的用药经验。
关键词 大气下陷 少腹鼓凸症 补中益气汤 升陷汤 李可 医案 大气下陷理论由张锡纯独创。他认为 ,大气是诸气之纲领 ,此气一虚 ,呼吸即觉不利 ,而且肢体痠懒 ,精神昏愦 ,恼力心思为之顿减。若其气虚而且下陷 ,或下陷过甚者 ,其人即呼吸停顿 ,昏然罔觉。这无论在内伤慢性病中 ,或外感危重症中 ,均可见到 ,实为心肺功能极度低下。如果误认为“气滞胸闷 ”而投破气之药 ,往往变生顷刻 ;或认为“气逆不纳 ”而进纳气之药 ,则危在旦夕。李可对大气下陷理论进行系统整理和发挥。现根据其医案 13则 ,整理出以下内容 :
1 重温锡纯大气下陷理论
为了探本溯源 ,我们应当首先回顾一下锡纯之大气下陷理论。《医学衷中参西录》在“医方 ?治大气下陷方 ”条文中有 22则医案 ,在“医案?气陷门 ”条文中有 5则医案。笔者根据这些案例 ,归纳出以下内容 :
病因 多得之力小任重 ,或枵腹 (空腹 )力作 ,或病后气力未复而勤于动作 ,或因泄泻日久 ,或服破气药太过 ,或气分虚极致下陷 (32页 ) 。
证候 气短不足以息 ,或努力呼吸似喘 (31页 ) ,或努力呼气不能上达 (690页 ) ,或胸闷 (38页 )或觉气不上达而常作太息 ( 40页 ) ,或五七呼吸之顷必长出气一口 (43页 ) ,或夜卧 1小时 (即觉气不上达 ) ,须得披衣而坐 ,将气调匀方能再睡 (693页 ) ;或假寝片刻 ,气息将停 ,需急呼醒之 ,连喘数口(238页 ) ;或昏不知人 ,移时始苏 ,或睡时恒自惊醒 (43页 )。或下陷甚 ,至少腹下坠 ,或更作疼者 (31页 )。其兼证 ,或寒热往来 ,或咽干作泻 ,或怔忡 ,或神昏健忘 ,诚难悉数 (31页 )。脉象沉迟微弱 ,关前尤甚。其剧者 ,或六脉不全 ,或参伍不调。右寸弱者 1例 ,关前尤甚者 3例 (37、695页 )。
处方 升陷汤 :生芪 18g,知母9g,柴胡 4. 5g,桔梗 4. 5g,升麻 3g。
加减 锡纯之 27案 ,生芪最大量 30克者 3例 ;若少腹下坠 ,或更作疼者 ,升麻 4. 5～6克 ;肾气浮动轻者 ,加人参 9克者 3例 ,山萸肉 6～12克者 3例 ;重则加龙牡各15克者 2例 ,或玄参 12～18克者6例 ,或桂枝 9克者 3例。
鉴别要点 :
①大气下陷与气逆不纳 :
凡喘证 ,无论内伤外感 ,气逆作喘剧者必然肩息 (《内经》谓喘而肩上抬者为肩息 ) ;大气下陷者 ,虽至呼吸有声 ,必不肩息。盖肩息者 ,因喘者之吸气难 ;不肩息者 ,因大气下陷之呼气难也。欲辨此证 ,可作呼气难与吸气难之状 ,以默自体验 ,临证自无差谬。又喘者脉多数 ,或有浮滑之象 ,或尺弱寸强 ;大气下陷之脉 ,皆与此成反比例 (38页 )。
②真喘与似喘 :
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大气下陷者 ,气短不足以息 ,努力呼吸以自救 ,有似乎喘 ,实与气逆 (不纳 )之喘有天渊之别。观此证假寐片时 ,肺脏不能努力呼吸 ,气息即无 ,其病情可想也 (31、38页 )。补中益气汤所治之喘 ,即大气下陷者努力呼吸也。若果系真喘 ,桔梗尚不宜用 ,况升麻乎 ? 设医者 ,真以为补中益气汤果能治喘 ,而于气机上逆之真喘亦用之 ,岂不足偾事乎 ? 此有关性命之外 ,临证者当审辨之 (47页 )。简而言之 ,真喘是指气逆不纳之喘 ,而似喘是指大气下陷之喘。
点评 锡纯评东垣与补中益气汤 :由于《灵枢 》、《金匮》关于“大气 ”仅有只言片语 ,后人多不解其义。是以东垣于大气下陷证 ,亦多误以为中气下陷 ,故补中益气汤用白术以健胃补脾 ,而后来之调脾胃者 ,皆以东垣为法。夫中气诚有下陷之时 ,然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷 ,泄泻日久 ,或转致大气下陷者 ,可仿补中益气之意。若但大气下陷 ,而中气不陷者 ,白术可不用 ,恐其气分或有郁结 ,而芪术并用 ,易生胀满也。补中益气汤所治之喘证 ,即大气下陷者努力呼吸也。若果系真喘 ,桔梗尚不宜用 ,况升麻乎 ? 愚少时观东垣书 ,至此心尝疑之 ,后明大气下陷之理 ,始觉豁然 ,而究嫌其立言欠妥 (47页 )。简而言之 ,东垣误将大气下陷为中气下陷 ,补中益气汤治喘之立言欠妥。
2 李可论大气下陷
李可论大气下陷 ,其理论不多 ,多散见于医案。
2。1 脏气下垂大气陷
李氏认为 ,中气下陷症临床多见 ,多由内伤积久而来。此症之重者 ,即张锡纯氏论述之“大气下陷症 ”,诸如胃下垂、子宫、直肠脱垂等脏器下垂症 (254、255页 )。下面举例证之 :
胃下垂重症 王某 , 男 , 56岁。患胃下垂 10年 ,近半月来少腹憋胀 ,不敢进食 ,食入胀急更甚。腹诊 ,少腹鼓凸 ,挺着一个大肚子 ,如怀孕 5～6月之孕妇状 ,按之空软。神色憔悴 ,动则轰热喘汗。腰困如折 ,行路弯腰如虾 ,挺腰则困不可忍。脉细弱 ,舌淡无华。患者年近六旬 ,劳倦内伤 ,损及脾胃之阳 ,中气下陷于至阴之地而不能上达 ,且肾中真气不固 ,有上越下脱之险。拟补中益气汤去陈皮 ,加山萸肉、补骨脂、沉香固护下焦元气 :生芪 30g,知母 18g,红参 (打小块吞 ) 10g,当归 15g,柴胡、升麻、炙草、沉香各 10g,山萸肉、补骨脂各30g,白术 20g,生姜 5片 ,大枣 10枚 ,胡桃 4枚 (打 ) ,上方服 1剂之头煎半小时 ,汗敛喘定 ,觉气从丹田缓缓上达 ,少腹之鼓凸、胀急 ,立时消散 , 3剂服完纳食如常。患者大喜过望 ,忘乎所以 ,食闺女送来大桃 1枚 ,喝凉茶 2杯 , 1刻钟后又复气陷坠胀如故。当晚咕咕有声。中午不敢进食。气机为病 ,瞬息万变。此由生冷寒凉 ,戕伤脾胃生阳之气 ,亟温之 :干姜 30g,红参 (打小块吞 )、炙草各 10g,木香、柴胡各 3g, 1剂后平复如初 (254页 )。
李按 胃下垂多见大气下陷症 ,上则见气短难续似喘 ,下则少腹明显鼓凸如孕归 ,按之必空软无物。脉多细弱 ,右寸尤弱。凡遇此症 ,万不可见胀消胀 ,稍涉散气消胀、寒凉败中或消导开破 ,立见危殆 ,错则难救。用补中益气汤 ,气弱之人 ,即陈皮之散 ,亦经受不起 ,宜慎。红参不入煎剂者 ,因汤剂效速 ,虚馁之人下咽反觉胀闷 ,打小块吞服 ,入胃缓缓奏功 ,使下陷之气 ,徐徐升达。古谓 :“下虚者用补中升陷 ,须防提脱。”故加山萸肉、补骨脂、胡桃者 ,有敛固下焦肾气妙用。
2。2 妇科产后多气陷
李氏之大气下陷案 ,见于崩漏者 5例 ,如青霉素过敏后血崩案 (122页 ) ;胎前病者 2 例 ,如习惯性流产案 (111页 ) ;产后病者 4例 ,如产后尿闭案(113页 )。现附验案 ,以为佐证 :
剖腹产后二便闭结 王某 ,女 , 30 岁。剖腹产后 ,腹胀气急 ,不能躺卧 ,二便闭结已 3日。血色素 6克 ,面色苍白近灰 ,声低息微 ,目不欲睁 ,脉芤大无伦 ,满腹鼓胀如小瓮 ,高出胸际寸余。导尿、灌肠皆无效。无矢气 ,按之中空。追询病史 ,已生 3胎 ,均因子宫不收缩而剖腹 ,此系第 3次。患者胀急欲死 ,频频要求通通大便。然腹大中空 ,纯属气虚不运 ,妄用通利是速其死也。迳投大剂补中益气汤 ,塞因塞用 :生芪 60g,红参 (另炖 )15g,白术 30g,当归 30g,柴胡、升麻、陈皮、炙草各 10g,木香、沉香、油桂、砂仁各 115g(研粉冲服 ) ,葱白 3寸 ,生姜 5片 ,枣 10枚 , 2剂。二诊 :药进 1 剂 ,即频转矢气 ,胀消、二便皆通 ,食纳增 ,乳汁下 , 2剂后已如常人 ,血色素上升至 7克。嘱原方陈皮减为 5克 ,去后四味 ,加元肉 10克 , 3剂后血色素上升至 10克 ,出院 (112页 )。
按 本案剖腹产后气血大虚 ,损伤冲任 ,大气既经下陷 ,复因下焦虚寒 ,二便不通。故以大剂补中益气汤升举 ,加油桂、沉香温下元 ,木香流气 ,葱白通阳 ,大气一转 ,病即霍然而愈。
2。3 呼吸衰竭大气陷
李可认为 ,大气下陷之呼吸困难 ,自觉气陷于脐下 ,病人有努力吸气状 ,面色苍白 ,神情恐惧。类似现代医学之呼吸衰竭 ,多见于肺心病心衰合并脑危象之前 ,属危急重症范围(262页 ) ,兹举其案例如下 :
呼吸衰竭 封某 ,女 , 28 岁。因急诊入院 ,主证为呼吸极度困难 ,似乎气息将停 ,危在顷刻 ,恐惧殊甚。气不能上达 ,动则喘、汗、心悸。胸透见右肺陈旧性胸膜炎。经内科给氧、抗炎治疗不能控制 ,邀中医会诊。见患者呼吸迫促 ,讲述病情需多次换气才能勉强讲下去 ,并辅以手势。胸际有重压感 ,且阵阵刺痛 ,四末不温 ,少腹鼓凸如临产状。脉细滑无力 ,右不上寸 ,左寸极弱 ,苔白腻 ,质绛而干。追询病史 ,由 10多天前因胸闷痛服中药 4剂 ,因其中有瓜蒌枳实后引起 ,患者病久 ,胸际本有停痰积瘀 ,阻塞大气升降道路 ,又服开破之品 ,致胸中大气下陷。乃疏升陷汤合丹参饮 ,升举大气兼通经络瘀阻 ,药用 : 生芪、山萸肉、丹参各30g,柴胡、升麻各 6g,桔梗 9g,红参 10g(打小块吞 ) ,檀香、降香、炙草各 10g,砂仁 5g,知母 18g。药进一煎后 1 小时 ,呼吸衰蝎之象解除 ,说话不喘 ,走路已如常人 ,嘱原方连服 3剂。三诊 :患者步行来门诊 ,面有喜色 ,气短基本痊愈 ,如孕大肚也消失了。唯觉脐下筑筑跃动 ,时时有气上冲心下 ,则一阵心悸。古人告诫 ,下虚者用补中升陷 ,须防“提脱 ”。此例患者因升陷过剂 ,竟出现肾气浮动 ,冲脉不安于位的奔豚证。改投小剂奔豚汤(附子、肉桂、砂仁、沉香、山药、茯苓、泽泻、怀牛膝、人参、炙草 ) ,因舌绛加熟地 30克 ,又加紫石英、龙牡各 30克镇冲豚 , 2剂。药后痊愈出院 (257页 )。
李按 古人告诫 ,下元虚者须防“提脱 ”。初涉临床时以为古人臆想 ,不料患者因升陷过剂竟出现肾气浮动 ,始知中医学理 ,深奥玄妙 ,绝非臆说。可见辨证投剂 ,不但要恰合病机 ,还要见微知著 ,预见发展 ,掌握分寸。
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2.4 癔病怪症多气陷
李可认为 ,大气者聚于胸中 ,斡旋运动不息 ,五脏六腑出入升降各循常道 ,是为健康无病。此气一陷 ,肺失包养 ,肺气虚则燥 ,故悲伤欲哭而似甘麦大枣汤证 ;心失所养 ,神明无主 ,意志失常而见酸枣仁汤证 ;心气虚则恐 ,故时觉有人跟踪 ;肝失大气之斡旋而见喜怒无常 ,震颤抽搐。其精神神经之异常 ,正是五脏五志之变。一切病象皆由气陷下焦 ,不能升举所致 (258、259页 )。下面看一则癔病案 :
癔病性截瘫 赵某 , 女 , 26岁。因过服调经药 30剂 ,突然大崩 ,致 7日休克 5次 ,后经中医治愈。之后体质一落千丈 ,经常头晕气短 ,站立不稳。去年冬天 ,流产后 ,将息失宜 ,感冒后致下肢痿软 ,不能下床 ,双足内翻 ,不能站立 ,上半身功能正常 ,经县医院诊为癔病性截瘫。气短甚著 ,叙述病史 ,多次间断换气。虽已流产 ,少腹仍鼓凸如孕状。自觉气憋在肚脐之下 ,不能上达于胸 ,频频太息、提气。且尿频 ,脱肛 ,腰困如折 ,夜不成寐 ,食少不饥 ,时时悲伤欲哭。每至太阳落山 ,心中无端恐怖。此证由血脱而致气陷 ,中宫虚馁 ,五脏失养 ,日久损及先天肾气。其精神神经之异常 ,正是五脏五志之变 ,此痿症之成 ,与湿热、痰浊、阴虚皆无涉。从脾主四肢 ,肝主血 ,肺主气 ,肾为先天之本论治。升补大气 ,补肾益精 ,药用 :生芪 30g,知母18g,当归 20g, 山萸肉 30g, 红参(打小块吞 ) 10g,柴胡、升麻、桔梗各 6g,小麦、百合、肾四味、龙牡各30g,大枣 10枚。上方连服 30剂后 ,康复如初 ,上班工作 (259页 )。
按 此证由血脱而致气陷 ,故以升陷汤合当归补血汤、甘麦大枣汤、肾四味加味。大气之斡旋复常 ,则五脏六腑出入升降循常道 ,五脏五志之病变亦霍然而愈。
2.5 少腹鼓凸大气陷
李可认为 ,少腹鼓凸是一个特殊的症状与体征 ,按之必空软无物。其特点是吸气难 ,气升不上来 ;重者觉气陷于脐下 ,病人有努力吸气状 ,面色苍白 ,神情恐惧。类似现代医学之呼吸衰竭 ,属急危重症范围 (262页 )。现根据其医案 ,归纳出辨治要领 :
病因 由内伤积久而来 ,多见于脏器下垂、呼吸衰竭、妇科产后病、癔病怪症等。
证候 ①呼吸困难 : 自觉气短 ,气短难续似喘 (254页 ) ;动则喘 ,甚则喘、汗 ;气怯难继 ,移时即经长吸一口气 (257页 ) ;或觉气憋在肚脐之下 ,不能上达于胸 ,频频太息、提气 (259页 )。其特点是吸气难 ,气升不上来 ;重者自觉气陷于脐下 ,病人有努力吸气状 ,面色苍白 ,神情恐惧 (262页 ) ;呼吸息促 ,讲话需要多次换气 ,并辅以手势 ,甚则似乎气息将停 ,危在顷刻(256页 )。②少腹鼓凸 :按之必空软无物 ,轻者少腹鼓凸如尿潴留状(349页 ) ,加重依次为少腹鼓凸如4月胎孕状 (259页 )、5月孕妇状(262 页 )、5 ～6 月胎孕状 ( 253页 )、六月孕妇状 (255页 )、临产状(256页 )。 ③脉象 :多细弱 ,右寸尤弱 ( 254 页 )。少腹鼓凸者 13案 ,而右寸尤弱者 5例 (257页 )。
处方 ①补中益气汤 : 生芪30～60g,红参 (打小块吞 ) 10 ～15g,白术 20～30g,当归 20～30g,升麻 10g,柴胡 10g,陈皮 3～10g,炙草 10g。②参萸升 89
陷汤 :生芪 30～45g,红参 (打小块吞 ) 10～15g,山萸肉 30～90g,知母 9～18g,柴胡 415 ～6g,桔梗 415 ～6g,升麻6g。③升陷汤合参附龙牡救逆汤 :生芪 30g,柴胡 10g,桔梗 10g,升麻10g,红参 (打小块吞 ) 10g,山萸肉90g,附子 30 ～100g,龙牡各 30g,麝香 012g。 (263页 )
加减 ①补中益气汤 :气弱之人 ,陈皮多去之 ,如胃下垂案 (253页 )、阴痒顽症案 (262页 ) ; ②升陷汤 :治少腹鼓凸症 ,恒加红参、山萸肉 ;因知母苦寒滑肠 ,便溏或阳虚者多去之 ,如胃下垂案 (255页 )、气陷癔病案 (258页 ) ;舌绛者可用之 ,如呼吸衰竭案 (256页 )。③升陷汤合参附龙牡救逆汤 :用于呼吸衰竭之危证 ,去知母之苦寒 ,加山萸肉 90克 ,麝香 012克 ,取破格救心汤之意。
鉴别 中气下陷与大气下陷 :中气下陷证 ,多有胃肠病史 ,如胃下垂、子宫脱垂、脱肛 ,常见食入胀甚 ,久泻 ,小腹坠胀 ,动则喘促等 ,详见胃下垂、子宫脱垂案 (254、257页 ) ;大气下陷证 ,多有肺病史 ,常见呼吸短促或微弱 ,胸闷 ,言语音低 ,讲话得多次换气 ,喘汗 ,少腹鼓凸等 ,详见呼吸衰竭案 (256页 )。中气下陷之重者 ,可变为大气下陷证 ,上则见气短难续似喘 ,下则少腹鼓凸如孕 ,按之必空软无物 (254页 )。
3 李可对大气下陷理论的继承与发挥
3.1 继承东垣、锡纯大气下陷理论
东垣倡导了中气下陷理论 ,锡纯创立了大气下陷学说。李氏认为 ,中气下陷与大气下陷 ,既有区别 ,又有联系 ,并将二者融为一体(详见上面“鉴别 ”论述 )。补中益气汤与升陷汤各有适应证 ,由于补中益气汤之组成兼顾方面比较多 ,如脾虚、血虚 ,故李氏常用于内脏下垂、妇科产后病 , 如胃下垂案(253 页 )、剖腹产后二便闭结案(112页 )。而升陷汤力量比较专一 ,故多用于大气下陷兼脱症、呼吸衰竭 , 如食道癌血脱案 ( 349页 )、呼吸衰竭案 (256页 )。
3.2 创建少腹鼓凸症辨治要领
李可认为 ,少腹鼓凸是一个特殊的症状与体征 ,多从病人主诉得知 ,一般不易引起注意。中医少用腹诊 ,一些青年妇女又羞于启齿 ,故更易忽略。但临床出现频率很高 ,又关乎病人生死 ,不可轻视。凡见此症状 , 先从“虚 ”处寻根问底(262页 )。李氏处在“穷乡僻壤 ”的县中院 ,而就诊的妇女又比较羞怯 ,其困难是可想而知的。但这病关系到生死 ,他也就顾不上这些了 ,被逼上了少腹鼓凸症攻关之路。笔者从病因、证侯、处方、加减、鉴别等方面进行归纳 ,为急危重症的治疗又添了一笔。
3.3 对补中益气汤、升陷汤进行改良
东垣之补中益气汤 ,原方以3钱细末 ,水煎服。《方剂学》之补中益气汤 ,黄芪 15g,白术、当归各10g,以这样的轻量 ,治疗大气下陷之急危重症 ,诚然难矣。李氏则重用生芪 60g,白术、当归 30g,红参15g,如剖腹产后二便闭结案 (112页 ) ;气弱之人 ,陈皮多去之 ,或以木香 3克代陈皮 (因气陷多生寒 ,故以辛温之木香流气 ) ,如子宫脱垂案 (258页 )。锡纯之升陷汤 ,原方生芪 18克 ,而李氏则重用生芪 45克 ,恒加红参 10 ～15 克 ,山萸肉 30 ～90克 ,可立解其危 ,如产后误用开破致变案 (113 页 ) ; 因知母苦寒滑肠 ,便溏或阳虚者应去之 ,如胃下垂案 (255页 )。
3.4 总结出防治提脱的用药经验
古人告诫 ,下虚者用补中升陷 ,须防“提脱 ”。为此 ,锡纯在升陷汤用法中指出 ,肾气浮动轻者加人参9克 ,山萸肉 6～12克 ,重则加龙牡各 15克 ,或玄参 12～18克 ,或桂枝 9克。李氏防治“提脱 ”分为 3个层次 : ①预防提脱 ,以参萸为药对 :为了防止“提脱 ”,恒用红参 10克补元 ,山萸肉 30克敛肝 ,如大气下陷夹痰瘀案 (257页 )。 ②救脱固肾 ,以补骨脂、沉香、肾四味、龙牡为药对 :见于肾不纳气之喘者 ,在参萸基础上 ,加补骨脂 30克 ,沉香粉 3克 ,鼓舞肾气 ,如子宫脱垂案 (258页 )、胃下垂案 (253 页 ) ;腰困如折者 ,加肾四味各 30克 ,心动神摇欲脱者 ,加龙牡固摄 ,如气陷癔病案 (259页 )。③降冲奔豚 ,以紫石英、肉桂、沉香为药对 :见于奔豚者 ,加煅紫石英 30克 ,肉桂、沉香粉各 3克 ,直入肝肾 ,安镇冲脉 ,如呼吸衰竭案 (257页 )。
4 大气下陷的再思考
4.1 笔者对大气下陷的困惑
为了说理方便 ,笔者将肾不纳气之喘 ,称为“不纳之喘 ”,而把大气下陷之喘 ,称为“下陷之喘 ”。锡纯认为 ,不纳之喘 ,其剧者必然肩息 ,为吸气难 ;下陷之喘 ,虽然呼吸有声 ,必不肩息 ,为呼气难 (38页 )。李可则认为 ,下陷之喘为吸气难 (262页 )。关于下陷之喘 ,二者之观点则截然相反 ,这可把学验不精的笔者难住了。
4.2 锡纯大气下陷呼气难与气不能上达自相矛盾
锡纯认为 ,大气下陷为呼气难 (38页 )。初学中医的人都知道 ,肾不纳气是吸气难。有了这样一个先入为主的前提 ,进而去接受大气下陷是呼气难 ,也是顺理成章的事 ,再加上《医学衷中参西录》是中医史上的名著 ,笔者最初就很自然地站到了这一边。但锡纯一方面指出大气下陷是呼气难 (即气不能下降 ) ;另一方面又反复强调大气下陷是气不能上达(690、692页 )。这一“上 ”一“下 ”是自相矛盾 ,让人无所适从。
4.3 李可为什么反复提示大气下陷是吸气难
李氏在大气下陷诸案中 ,呼吸困难的通常提法为气短难续似喘 (254页 ) ,移时须长吸一口气 (257 页 ) ,或觉气憋在脐之下 ,不能上达于胸 ,频频太息、提气等 (259页 )。只在最后一案之按语中 ,即一个不显眼的位置 ,提出“大气下陷是吸气难 ”的问题。由于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书 ,有些校对上的错误 ,故笔者怀疑李可与锡纯这一字之差 (即“吸 ”与“呼 ”) ,很可能是校对上的问题。但后来发现在“大气下陷是吸气难 ”的后面还有一句 :其重者 ,自觉气陷于脐下 ,病人有努力“吸 ”气状 (262页 )。如果是校对上的错误 ,那不可能在前后两句话中 ,再重复一次。笔者按照这个逻辑 ,排除了校对问题的可能性 ,而反思自己是不是站“错队 ”了 ,就进一步揣摩大气下陷究竟是“呼气难 ”还是“吸气难 ”的问题。锡纯一再告诫我们 ,欲辨此证 ,可作呼气难与吸气难状 ,以默自体验 ,临证自无差谬 (38页 )。笔者通过“默自体验 ”终于悟出 :古人以形象的比喻 ,称肺为华盖而比作“伞 ”,即肺有升降功能 ,伞有开合作用。肺主气 ,偏于胸式呼吸 ;肾主纳气 ,偏于腹式呼吸。大气下陷则横膈不能上升 ,即伞打不开或开不 91
到位 ,表现为胸式吸气难 ;肾不纳气则横膈不能下降 ,即伞合不上或合不到位 ,表现为腹式吸气难。这样看来 ,大气下陷“呼气难 ”应正名为大气下陷“吸气难 ”。
李可研究大气下陷思路 ,现简要归纳如下 :继承东垣、锡纯大气下陷理论 ,提出少腹鼓凸症辨治要领 ,对补中益气汤、升陷汤进行改良 ,总结出防治提脱的用药经验。
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