一场生与死的较量——“主动脉夹层动脉瘤”手术纪实
主动脉夹层动脉瘤是一种凶险的疾病，又叫主动脉夹层血肿，主动脉夹层等。正常人类的主动脉由内膜层、中间层、外膜层三层组成。因疾病或机械性破坏造成主动脉中层病变或中层囊性坏死，循环血液渗入主动脉夹层，使血管剥离，形成血肿的一种致命性疾病。
诱发因素一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。
胸痛是患者的第一主诉，90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油也无效。
（通讯员：夏克何 心脏中心麻醉科主任）
2018年，进入新年的第五个工作日，周末的夜慢慢静下来，巡查的护士轻盈的脚步在病房里来回穿梭，值班医生再次探视了患者，病房里隐隐传来个别患者轻轻的咳嗽声，也许今晚的心脏外科一片安详？
进入冬季后，窗外时时传来120急促的警报声，不时有心梗、胸疼或其他症状的急诊病人需要抢救，楼下的急诊介入中心、隔壁的胸痛中心，常常忙碌到天亮，作为心外科的我们也必须提高警惕，随时准备支援。
自治区医学会心脏大血管分会主任委员、心脏外科主任李伟
宁静的夜晚还是被一阵急促的电话铃声打破了，急诊科呼叫，有一位危重、剧烈胸痛的中年女性患者需要心外科支援。
外科医生急忙赶到，见到患者的时候，她还能清楚的记得发病时的一切：睡梦中突发剧烈胸痛，那是一种难于形容的剧痛，身体像是被撕开一般，汗流浃背，掺杂着死亡的恐惧，她说，我想我要死了。
家人连夜将她送到当地医院就诊，当时血压非常高，收缩压超过200mmHg，保守观察治疗一天后，疼痛仍不见缓解。连夜转院至自治区人民医院胸痛中心进一步检查发现她得了一种凶险的疾病：主动脉夹层动脉瘤（1型）伴心包积液，另外升主动脉瘤累及主动脉窦部及主动脉瓣瓣环撕裂扩张造成主动脉瓣中度关闭不全。
医生还没有问完病史，患者就出现了胸闷、气短、血压下降、不能平卧，心衰加重等症状，还伴有休克时出现面色苍白、大汗、精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷等症状。
李伟主任指示：立即启动绿色通道流程，急诊手术治疗。
在给予抗镇静、降压、镇痛等治疗后，心外科、麻醉科、体外循环、重症监护室进行了充分讨论，经反复分析及研讨病情后，一致认为夹层向上已累及主动脉瓣、经主动脉弓、至胸降主动脉水平，目前病情危重，夹层动脉瘤随时可能破裂，患者存在猝死可能，如果不加干预，存活几率为零，手术治疗是抢救患者生命的唯一措施。
手术方式：“主动脉窦部成形+升主动脉置换+改良支架象鼻手术”。
在外科团队精心的准备下，患者于1月6日11时进入手术室，在麻醉师精确诱导下，患者体征平稳，对于需要手术的心脏病患者，外科团队成员的每一步操作都必须非常谨慎、精确，稍有闪失就会带来致命的后果，长期的团队协作使大家非常有默契。
李伟主任在手术中
手术开始：患者采取胸骨正中切口，切开心包后见大量鲜血涌出，再一次印证提前手术的必要性，如果再拖延，血管破裂将无法抢救。
全身肝素化后于右心房内插入单根引流管，动脉给血管需插入未被主动脉壁剥离病变累及的无名动脉。开始体外循环并将体温降至19℃左右，心包腔内注入冰生理盐水作心脏局部深降温。左心房放入减压导管。在靠近无名动脉起点处阻断升主动脉。于升主动脉壁作纵切口，切开主动脉腔，经左、右冠状动脉开口插管灌注冷心脏停搏液。
探察内膜裂破部位和主动脉壁剥离病变已累及主动脉瓣窦，剥离病变涉及主动脉瓣窦且主动脉瓣启闭功能异常，考虑到患者年龄，为避免术后抗凝问题，行主主动脉窦部成形术。然后将左右冠状动脉移植于人工血管上。停循环，切除主动脉弓，远端释放硬象鼻支架，分叉人造血管远端与之缝合，将人造血管分叉分别与左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉吻合，开放循环，将人工血管近段与升主动脉吻合。
开放主动脉后，心脏正常复跳，停体外循环机，李伟主任在手术台上直直站立了6个小时后，手术顺利完成，所有人都露出了疲惫而又欣慰的笑容。
患者在ICU经过李昌玉主任和医护人员的精心看护，心脏功能恢复良好，第二天便拔除气管插管，三天后就回到了普通病房，不日即可康复出院。
ICU李昌玉主任、周菲菲护士长介绍病情
术后李伟主任介绍说，主动脉夹层动脉瘤是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，它主要是由高血压所引起，当血管壁的压力升高到一定程度血管会突然撕裂，从而使大量的血液冲进内膜与中层之间，引发一系列严重的临床症状，如胸、腹部剧烈疼痛，背部放射性疼痛等。其发病急，危害大，死亡率非常高，发病后24小时生存率40%，一星期25%，一个月10%。而1型主动脉夹层动脉瘤进展很快、预后凶险，一旦确诊应立即行外科急诊手术。
手术的成功需要术前病情的准确判断和调整、先进的设备支持、以及医术精湛的专科医师团队的密切配合、术后监护室中精心监测与护理等，即便如此，急诊手术的死亡率仍高达20%，且术后并发症如截瘫昏迷无法脱离呼吸机、肝肾功能衰竭、脏器缺血坏死等较常规手术为多。
进入冬季，患者发病率明显升高，最近一个月，我科室已经为十余例此类患者实施手术，全部恢复良好，成功率达到区内领先、国内一流水平。
