别让痛风降酸的三“剑客”，变成了身体健康的三“刺客”！

高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，因此降酸治疗是痛风治疗过程中最重要的一个环节。目前临床上常用的痛风降酸药物有别嘌醇、苯溴马隆和非布司他三种，堪称痛风降酸的“三剑客”。不过，老风友们都知道，这三种药物用好了，就是痛风降酸的“剑客”，如果用得不好，就有可能成为健康的“刺客”。

别嘌醇可谓痛风降酸治疗的基石。有调查显示，通过口服别嘌醇300mg/d，仅有21%的痛风患者尿酸可以达标，即血尿酸水平<360umol/L。别嘌醇的常规剂量之所以为300mg/d，其主要目的是避免致死性的别嘌醇严重超敏反应（AHS）的发生。AHS发生的两大危险因素是慢性肾功能不全及利尿剂的反复使用，因此存在这两个因素的痛风患者应谨慎使用别嘌醇降酸。

虽然国外发明了肾功能受损时别嘌醇的给药算法，但事实证明它不仅不能对痛风患者提供足够的保护，也不能减少AHS发生的概率。同时，多种研究显示，从低剂量如50~100mg/d起始用药，逐步增加剂量或可降低AHS的风险，最高剂量可达 800~900mg/d。在高剂量下，降酸疗效明显增加，而不良反应并未明显增加。

苯溴马隆是继丙磺舒之后第二个促尿酸排泄药物，其通过抵制近端肾小管刷状缘侧的尿酸盐阴离子交换器（URAT1）而减少尿酸的重吸收，促进肾尿酸的排泄。苯溴马隆与其他药物间的相互作用少，药物作用时间长，可每天1次口服用药。苯溴马隆是目前所有痛风降酸药中唯一不会干扰细胞正常代谢的药物。

一般认为，苯溴马隆可用于肾小球滤过率GFR>20ml/min、肌酐清除率Ccr>20ml/min的痛风患者。因为苯溴马隆促进尿酸排泄时会有大量尿酸从包括肾脏在内的泌尿系经过，故对尿酸合成增多或有肾结石高危风险的痛风患者不推荐使用。肾结石的患者是相对禁忌症，应根据结石和肾功能情况权衡利弊后选择用药，同时在使用过程中应注意大量饮水及碱化尿液。

非布司他是一种特异性的黄嘌呤氧化酶抑制药，一种抑制尿酸合成的新药。研究显示，近50%的服用非布司他的痛风患者能在3个月内达到治疗目标，即血尿酸水平降到360umol/L以下，而仅有21%的服用足量别嘌醇的患者可以达到这个基准。非布司他的使用方法为40mg/d或80mg/d，这个剂量是针对欧美痛风人群的统计，国内的痛风患者可酌情减量使用。

非布司他主要通过肝脏代谢，不依赖肾排出，故不适合于肝功能损害的痛风患者，而对轻中度肾功能不全的痛风患者有效。非布司他最常见的不良反应是肝功能异常、腹泄、头痛、恶心等。此外，食物不影响其非布司他的降酸效果，可以在任何时候服用，但这并不意味着服用非布司他以后痛风患者就可以放松对高嘌呤饮食的控制。

除了以上三种最常用的痛风降酸药物之外，有些药物在降血压、降血糖、降血脂的同时也能降低血尿酸，最常见的两种药为氯沙坦和非诺贝特，氯沙坦是降压药，非诺贝特是降脂药。它们通过促进尿酸排泄而使血尿酸降低15%~30%，它们还增高尿pH，不增加尿路的尿酸盐结晶，以及有抗炎特性而不诱发痛风急性发作的优势。