冬季养生不可不知的高血压时间治疗学之冬季策略

近年来，时间治疗学成为了高血压降压治疗策略的核心。高血压的时间治疗学就是根据人体血压昼夜节律现象、晨峰现象，结合降压药物的药效动力学，使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致，从而更加平稳地降低昼夜整体血压水平，尽可能恢复正常的血压节律，有效抑制晨峰现象，维持夜间血压的适度下降(即杓型血压状态)。

然而，血压除具有昼夜节律、晨峰现象外，还具有季节变化及气候急剧变化等生物节律。特别是在冬季，高血压发生率是夏季的2倍，并且冬季高血压控制得也较夏季差，相关心血管事件在冬季发病率最高。因此，冬季高血压策略在高血压的时间治疗学中，对于指导高血压的预防、治疗及控制有着非常重要的意义。

【用事实说话】冬季血压与室外温度呈负相关我国最新的CKB研究(中国慢性病前瞻性研究项目)纳入了2004年6月至2008年6月来自中国10个城市和农村的506 673例受试者，结果发现冬季的血压明显高于夏季血压(平均高10 mmHg)，特别是在经济落后地区，冬季血压要升高将近12 mmHg，而经济发达地区升高8 mmHg。

同时，室内外温差变化也会引起血压的变化(5.7 mmHg)，尤其是在老年人和体重指数低的人更为明显。研究均表明，收缩压和舒张压与室外温度呈负相关，这一现象在正常血压和高血压的成年人中均可存在，并随年龄的增加而更加明显。

【深度剖析冬季高血压缘由】某些环节被“低温冻结”，原有平衡被打破冬季高血压是由多种机制和多种因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。总的来讲，主要有以下三个方面。

交感神经系统(SNS)和肾素血管紧张素系统(RAS)异常是核心机制寒冷刺激会引起交感神经活性增强，通过作用于外周血管引起血压升高。在生理状态下，机体会通过减压反射抑制交感神经活动，维持血压的稳定，而在冬季，机体的压力感受器敏感性降低，交感神经发放冲动增强，儿茶酚胺释放增多，引起肢端末梢血管和皮肤血管收缩，心率加快，心输出量增多，使血压升高。

此外，交感神经兴奋还可以激活RAS系统，使血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)产生过多，参与血压的外周条件；另一方面，循环AngⅡ可通过较薄弱处的血脑屏障进入脑组织，与脑RAS产生的AngⅡ作用于血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体(AT1)，发挥中枢性血压调节作用。有研究表明，在寒冷环境中，内皮素-1的分泌增加及内皮素A型受体表达上调，可导致肾皮质血流量减少和肾小球滤过率下降，进而引起钠水储留，引起高血压。

此外，也有报道称，寒冷环境下RAS的过度激活可使舒血管物质一氧化氮(NO)及降钙素基因相关肽(CGRP)的释放减少，进而引起血管收缩，造成血压的升高。由此可见，抑制RAS和SNS的过度激活是冬季高血压管理的核心关键。

氧化应激和炎性反应是冬季高血压发生的重要环节很多研究表明，在冬季高血压发生的过程中，氧化应激和炎性反应发挥了重要的作用。

有研究提出AngⅡ、IL-6、CRP和血管紧张素原之间的反馈循环理论：认为炎症血管局部产生AngⅡ刺激产生IL-6，后者引起肝脏合成更多的血管紧张素原，在活化的血管RAS作用下生成AngⅡ，一经促发后产生放大效应。AngⅡ并可氧化脂质，进一步加重血管损害。Justin LW通过研究发现，抑制氧化应激和增加过氧化物歧化酶(SOD)可使血压降低，而在寒冷环境下，SOD活力下降。Martarelli D等研究也指出，寒冷环境中骨骼肌脂质过氧化(ROS)增强，活性氧簇产生增多和机体内氧化应激增强。

氧化应激增加会导致内皮功能紊乱，平滑肌细胞增生，脂质过氧化，炎性反应等发生，构成高血压血管损伤的重要因素。寒冷环境下，IL-6、IL-1、TNF、CRP等炎性因子的表达增加也被证实。可见，氧化应激和炎性反应是冬季高血压发生的病因，也是冬季高血压发生的结果。

冬季“休养”助力血压升高随着气温的下降，人们的运动量减少，另一方面，为了补充能量驱寒，人们就会增加饮食，体重指数(BMI)随之增加，这些生活方式的改变都是冬季血压增高的可能原因之一。

有研究报道，身体脂肪含量与血压水平呈正相关，体重指数(BMI)与血压水平呈正相关，我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24k g/m2者发生高血压的风险是体重正常者的3～4倍。此外，冬季人们往往更喜欢吃厚味的炖菜，不知不觉中就增加了盐分的摄入，进而造成体内的钠水潴留，增加了肾脏代谢的负担，而且还会增加血管壁收缩的敏感性，进而引起血压的升高。

另外，由于冬季的日照减少，特别是对于老年人，维生素D缺乏可激活RAS系统，导致冬季血压的升高。

【专家支招】冬季高血压的防治策略治疗高血压的主要目的是控制血压达标，最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险因素。近些年来，国内外许多学者提出，时间降压学可作为全面的高血压治疗策略，在控制血压的同时，恢复高血压患者血压正常的近日节律。然而，在临床工作中，我们会发现有些高血压患者(特别是老年人)，血压在寒冷的冬季控制不理想。可见，冬季高血压的防治对于时间降压学的指导治疗有着非常重要的意义。

生活方式干预占重要地位冬季高血压的非药物治疗主要是指生活方式干预。大量研究证实，良好的生活方式干预对预防和控制血压，减少心血管事件有着非常重要的作用。首先，高血压患者在冬季要特别注意防寒保暖，避免严寒刺激，特别是寒潮袭来、气温骤降时，要注意及时添加衣服。

其次，要严格控制钠盐摄入量，每天≤6 g，在饮食上要少吃油腻食物，多吃一些产热量高和营养丰富的食物，要多进食补充微量元素和维生素的水果及蔬菜等。

再次，无严重心血管病的高血压患者在冬季要坚持适当的运动来提高耐寒能力和控制好体重指数(BMI)，如进行慢跑、快走、打太极拳等。此外，严格戒烟限酒，保持心态平和对高血压的治疗也有重要的帮助。

药物推荐ACEI/ARB+β受体阻滞剂合理调整降压药物是冬季高血压治疗的关键。冬季高血压降压药调整的原则主要有以下几点：根据血压水平、靶器官损害、其他伴随的临床表现和危险因素综合调整降压药物；强调小剂量联合降压，当采用单药或两药联合作为起始治疗时，为使降压达标，必要时可增加至足剂量。

在冬季高血压患者单药治疗时，可以选择ACEI、ARB、CCB、利尿剂等药物。我们推荐使用的是血管紧张素Ⅱ转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)联合β受体阻滞剂治疗。

ACEI可以通过抑制RAS系统过度激活来从冬季高血压的核心机制上控制血压，而β受体阻滞剂则可以通过抑制过度激活的交感神经活性来发挥作用。需要注意的是，在最新的2013欧洲心脏病学会(ESC)指南中，β受体阻滞剂已经不作为降压的一线药物单独使用。

另外，既往研究表明，寒冷暴露通过活化L型钙通道使血压增高，因此，当高血压患者使用ACEI/ARB联合β受体阻滞剂后血压控制依然不理想时，可以适当增加钙离子拮抗剂(CCB)进行三联降压。在这里我们还要指出，在2013ESC指南中强调利尿剂作为降压治疗的基石药物，在冬季降压策略中要特别注意，因为冬季饮水量相对减少，若大剂量使用利尿剂，人体内水分大量流失，容易导致血液高度浓缩，血液黏稠度增加，从而增加脑卒中的风险。

作者第三军医大学第三附属医院野战外科研究所心血管内科 邓宜鹂 闫庆凯 王旭开