青少年心理疾病诊治,为什么总是“双相情感障碍”

文 / 成瘾与心理
2017-08-07 10:05

我接触过很多青少年患者的家长,他们对于双相情感障碍如临大敌,频临绝望。我收集了些常见问题,归纳出一些诊断和治疗要点,希望对患者和家属们有用。

既要“发现”,更要“鉴别”

在问诊阶段,要注重“发现”和“鉴别”。尤其是后者,谨慎、科学的鉴别才能为康复之路打好基础。

双相情感障碍(尤其是Ⅰ型)的发病高峰期是15到19岁,即高中阶段。对于疑因心境障碍、特别是抑郁症前来就医的青少年患者,精神科大夫要注意发现其是否还曾有躁狂症状,以及学习障碍和PTSD(创伤后应激障碍)等问题。

但“鉴别”,指识别出真正的躁狂症状。不能只要患者出现易激惹、打人毁物等行为,就判定那是“躁狂”,进而诊断为双相情感障碍。

对此,国内著名的精神科专家、上海精神卫生中心的颜文伟教授曾做过精辟分析:躁狂的主要症状是“高兴愉快”、“欣喜若狂”,这种情绪能感染他人,而不像精神分裂症那样让别人觉得愚蠢幼稚。

躁狂患者往往会吹牛,虽然有破绽,但还算合情理。他们思维奔逸,言语增多,有“思想在和舌头赛跑”的感觉。谈话时看到啥就聊啥,有音连、意连的现象,即因语词谐音而联想到其他事物,或由于语词之间有联系,就跳跃到另一话题。话题转得飞快。

但是,颜文伟教授强调,躁狂患者一般不会盲目冲动,不会乱打乱闹,更不会无故殴打家人。有的医生,不管什么疾病,只要病人发脾气、冲动,就认为那是躁狂,加用碳酸锂或“德巴金”,说是情感调整剂,可以调整情感。那是不对的。

我很赞同颜文伟教授的观点。目前国内很多精神科大夫有“泛双相化”倾向。比如,有的抑郁患者在长期压抑下,因为绝望而出现歇斯底里的发泄行为,暴躁易怒,这是可以理解的,是“非正常状态下的正常反应”,不能被轻率地诊断为双相。

有的患者则因为潜意识层面的病理性的条件反射,导致其对某种刺激特别敏感、愤怒。我的上一篇专栏文章里的患者就是典型,因遭到校园欺凌,一听到咳嗽声就异常激动。(参阅【何日辉专栏】之六:一个“崇拜希特勒”的男孩的救赎)

有的女性患者除了抑郁,还有暴食症问题,经常大吃特吃,吃完又后悔,拼命运动减肥,甚至运动成瘾。很多医生认为这是异常且持续的活动、精力旺盛,据此判断为躁狂相,给患者服用情绪稳定剂,却仍然无法控制暴饮暴食。

有的抑郁症患者跟朋友倾诉衷肠后感到被理解,心情轻松了很多,言语和动作都活跃起来,却被医生认为是心境高涨、思维奔逸。这些都属于误诊。

误诊的原因,一是因为现行的诊断标准(即便是DSM-5)不够严谨,总以表面的症状作为衡量标准,甚至机械性地量化;二是大部分精神科大夫对患者的心理活动规律不够了解,缺乏深入、到位的问诊。

如果误诊双相,接下来的治疗方法也会出错。据主流精神障碍神经递质学说,真正的躁狂是神经递质多巴胺增加;发脾气、打人毁物则是神经递质去甲肾上腺素和肾上腺素增加。对于这两种情况,需采取截然不同的药物治疗和心理治疗。

可是,国内大部分精神科大夫对双相患者普遍采取“四联治疗”:联合使用情绪稳定剂、抗精神病药、镇静安眠药和抗抑郁药。不分情况,缺乏针对性,甚至与病情背道而驰。这大量的药物一上去,会产生副作用,患者记忆力下降,反应迟钝,身体发胖等。青少年本来就处于对学习成绩和外表很敏感的阶段,药物的副作用可能会给患者和家属带来很大的心理压力,进一步加大其治疗难度。

总之,精神科大夫既要善于发现躁狂症状;更要重视鉴别,谨慎诊断。

青少年患者是否一定要吃药?

接下来的问题是,青少年的精神心理障碍,是否一定得吃药?

并不是。如上文所述,对于药物带来的生理影响和心理影响,青少年的承受能力都比较弱。很多青少年和家长对于药物治疗有抵触心理。当然如果真的是双相情感障碍,药物治疗确实非常关键。

不过,同样是用药,不同的精神科医生有不同的习惯和风格。有的医生用药风格比较“猛”,短时间内就达到药物的有效剂量甚至负荷量。这种方法的优点很明显,即可迅速看出药物是否对患者有效,再作调整。所以,医生根据情况选择这种用药策略,也是合理的。

不过,我个人的用药观念偏向谨慎,以药物为辅,深度心理干预为主。对于抑郁或焦虑程度较高的患者,我会用小剂量抗抑郁药或抗焦虑药物,目的是为了缓解患者的情绪,便于开展心理干预。待情绪趋于稳定后,迅速撤药。

对于抑郁或焦虑情绪不太严重、能通过心理干预直接缓解情绪的,我一般不用药。而且,对于双相患者常见的学习障碍、成瘾性疾病和人格改变等共病问题,药物作用甚微,最终起效还得靠深度心理干预。

总体而言,药物对于双相的治疗是一种有效的工具,不宜盲目拒绝。但有的患者、甚至医生不分情况,认为治疗双相情感障碍只能服药,这也是不对的,忽视了心理干预的必要性和有效性,过于简单地把问题归结为生理因素。

我一贯认为,心境障碍背后都是心理问题,特别是对于可塑性很强的青少年患者,专业的高效心理干预才是关键。药物有用,但要慎用,并只作为辅助手段。

如何选择相对靠谱的机构和医生?

最好找正规的医院。可以是综合大医院的精神心理科,也可以是精神病院。没有必要对精神病院感到忌讳,每个城市基本上都有公立的精神病院,虽然水平有高低,但起码比较规范。

如果是民营医院的话,一定要看医生的背景。从公立大医院出来的专家会比较靠谱些。体制内优秀的精神心理专家下海创业已成为潮流,大大提高了医疗资源的效率。

既懂精神医学、又懂心理,临床经验丰富的医生无疑是最好的。在理论层面,精神和心理的确非常密切,我甚至认为,精神是外显,心理是内在,两者一体两面,只不过深度不同。

所以,患者最佳的选择是有心理咨询师资质、心理干预经验的精神科大夫,他们的诊断和治疗都会比较系统。如果遇不到,选择一个起码认可心理治疗的、临床经验丰富的精神科大夫也不会太差。

一定要避免去“福建莆田系”医院。国内精神心理医疗市场很大,“莆田系”已经意识到并开始进军这一块领域了。

另外,如果有机构或医生吹嘘“神经递质检测仪”、“基因疗法”、“干细胞疗法”、“神经肽疗法”及相关、类似的技术,则可以一律将其划入黑名单。这一定是骗人的,哪怕是公立医院。

心理干预不等于心理咨询

为什么我说的一直是“心理干预”,而不是“心理咨询”?因为国内心理咨询领域的水平参差不齐,不少机构的心理咨询水平比较低,缺乏精神医学的背景,所谓的“心理咨询”类似于“话聊”,比较肤浅。

目前,国内的心理咨询主要有三大流派:精神分析疗法。人本主义疗法和认知行为疗法。

我不太看好精神分析疗法。它是长程的,对心理问题的剖析角度容易走偏,甚至可能导致亲子关系恶化,不符合国内的文化传统。国内大部分知名的心理咨询师都是精神分析师,而目前在欧美等发达国家,精神分析法已经被超越。

对于人本主义疗法的理念和理论,我是认可的:人的确有自我发现、改善和治愈自身的能力。可是对于一些悟性较低,病情严重的患者来说,这种疗法显得无力。而且,该疗法被一些不够专业的心理咨询机构曲解,过度强调自我成长和自由。

很多青少年患者因父母管教太严格,心理和性格很压抑,经过这种不地道的人本疗法一指点,反而走向另一个极端。他们变得过分放纵,家长却如履薄冰,什么都不敢说,生怕坏了孩子的“自我成长”……这是矫枉过正,是纵容,而不是解压。

认知行为疗法(CBT)则是国内外公认的、比较有效的心理治疗手段,主要在意识层面进行干预,通过纠正错误的认知和行为改变而改变情绪。CBT对心境障碍的作用比较明显,对于学习障碍的疗效则比较有限。

目前国外比较流行的正念疗法,是在认知行为治疗的基础上,集合了放松状态下的自我觉察,自主调整思维。大脑在放松状态下更容易接受改变,我认为这比单纯的认知行为治疗更进了一步。

不过,我认为青少年精神的心理障碍一定要速战速决,别让他们错过宝贵的学习期。治疗既要高效,又要有深度、全面,如果只是单纯使用上述的治疗方法,还是慢了。

在临床中,我与患者和家属交流后,快速分析出问题所在、根源,然后非常明确地提出心理干预的思路和过程,而不是让患者自己去感悟、提升。我的心理干预思路就是临床大夫的思维方式:病因、临床表现、治疗、预后连成一线,清晰而明确。

在国外,这种方式曾被称为“策略式心理治疗”,现代催眠学之父艾瑞克森就是策略式治疗的世界大师级人物。遗憾的是,他的方法非常难以掌握。我在整合了许多技术后,让策略式治疗变得简单很多。

临床中,我主要结合了认知行为治疗、元认知心理干预技术,还有科学催眠,以深度催眠下的创伤处理和程序植入技术为主。从而快速修复创伤,消除病理性条件反射,还能引导患者掌握心理活动基本规律,学会以积极面对挫折。整合后的方法还能解决学习障碍,成瘾性疾病等问题(青少年心境障碍的常见共病),防止心境障碍复发。说到防止复发,我要特意强调,家庭治疗非常关键,家庭是孩子心身健康成长的土壤。

如果要涉及深度催眠,则一定要找临床催眠经验丰富的,进入催眠状态不难,难在进入催眠状态后创伤的寻找和处理。

心理咨询或者干预一定要真正专业。不专业的反而会造成二次伤害,甚至让患者和家属对所有心理干预产生抗拒。我遇到过一个来自日本的华裔患者,涉及跨文化的心理治疗。患者先去了上海某知名心理咨询机构,结果接诊的咨询师不懂跨文化心理干预,强迫患者接受国内的观念,造成很大的伤害。结果,我再跟他做干预的时候就遇到很大的心理阻抗。

对于青少年心境障碍,无论是抑郁症还是双相情感障碍,只要患者和家属积极配合,找到合适的方法,我认为,都是可以彻底治愈的。

从人的一生角度来看,在青少年时期出现的心理障碍,其实是为以后的发展道路排除了障碍。青少年的可塑性又非常强,经过专业、系统的治疗后,孩子掌握了心理活动规律,他们的心理会更加强大,甚至因祸得福。

作者为广州日辉成瘾和心理治疗中心主任何日辉,华科大深圳研究院华和心理·成瘾医学研究所所长