膝关节炎究竟要不要手术?需不需要换关节?医生是这么说的
经常会有患者咨询,“我现在这样的情况是不是要做膝关节置换手术了?“同时给我们一个膝关节的核磁片子(往往拍照的效果还不好,对于疾病诊断还存在一定的难度)。
先抛出我的观点:决定手术不手术的原因由三部分组成:临床表现+影像学检查+患者主观意愿。单一的影像学检查并不能作为是否手术的决定因素。患者在咨询医生时一定要尽量描述清楚自己的症状表现。
那么,究竟要不要进行手术呢?
手术的适应症
晚期膝关节骨性关节炎:
对于膝关节间隙已明显狭窄,并伴有内外翻畸形或者屈曲挛缩畸形,已严重影响关节活动和生活能力,经过保守治疗不能改善症状,可以考虑手术治疗。
做膝关节置换的患者主要都是这一类。
类风湿关节炎和强直性脊柱炎的膝关节晚期病变:
这两种疾病发展到晚期,会导致膝关节的完全破坏,甚至强直、融合,影响功能。加上这两种疾病的患者普遍比较年轻,所以通过关节置换手术可以改善功能,提高生活治疗,也避免了关节融合。
其他非感染性关节炎晚期引起的膝关节病变并伴有疼痛和功能障碍:如大骨节病,血友病性关节炎。
创伤性骨关节炎:主要是一些严重的设计关节面的创伤后的骨关节炎。
大面积的膝关节骨软骨坏死或其他病变不能通过常规手术修复的。
感染性关节炎后遗的关节破坏,在确认无活动性感染情况下,可作为人工全膝关节置换术的相对适应症。
膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节重建的。
说完了适应症就不能不说禁忌症了,一个手术,如果不能掌握其适应症和禁忌症,那么对患者就是灾难性的。
绝对禁忌症
1、近期和当前膝关节周围或全身存在活动性感染病灶。
我们曾经的一位老年女性患者就因为近期牙龈感染、肿胀,最后能先回家控制感染,等感染控制住了再考虑手术治疗。
2、伸膝装置不连续或严重功能障碍。
3、关节主要运动肌肉瘫痪或神经性关节病变,包括肌性膝反张。
4、无痛的膝关节融合术后。
5、类风湿关节炎明显活动期。
相对禁忌症
1、任何可能对患者术后效果产生负面影响的术前状态,如全身情况差伴有未纠正的糖尿病,耐受不了麻醉,术前明显的动脉粥样硬化等。
2、其他疾病导致膝关节症状,所以需要排除包括脊柱、髋关节、下肢血管疾病等。
手术目的
主要是缓解疼痛,矫正畸形和改善功能。
好多膝关节骨性关节炎的患者,往往都是疼痛多年,一直受疾病折磨,甚至严重影响工作和生活。外出社交、社会活动减少,性格也会受到影响,变得焦躁易怒,甚至心理状态改变。
可以这么说,久病的人往往都存在这样或者那样的心理不适。
一个非常重要的问题,疾病的发展最终会导致患者跛行。让内心敏感、脆弱,自卑,自己的活动范围减少,社交范围减少,从而进一步恶性循环。
临床表现
我们需要患者回答下面几个重要的问题。
1、疼痛持续多长时间了?
2、具体疼痛的部位?
3、活动后是否疼痛?休息后能否减轻症状?
4、现在能够走多远开始疼痛?
一般骨性关节炎都是好多年。问具体疼痛部位时,最好是拿手指指出来膝关节哪一块疼,患者往往会说哪里都疼,但是如果仔细询问也可以指出具体的部位。骨性关节炎膝关节内侧疼痛的比较多。
骨性关节炎的患者通常活动的时候疼痛,休息后有所缓解。没有保守治疗的患者,可以先考虑保守治疗,具体就是吃止疼药和营养软骨等药物对症处理。平时建议减少上下楼梯,尽量电梯出入。保守治疗只能延缓疾病发展,而不能完全阻止疾病发展,也就是说,多年后可能仍需要考虑手术治疗。
主观意愿
有时候影像学表现看着重,但是临床表现一般,有时候临床表现重,片子上表现一般。很多时候,对于是否手术医生只能给出医学专业建议,最终决定还是要根据患者自身的实际情况来定,工作需要、家庭要求、社会功能等都是很重要的因素。
常见问题
Q:我年龄还小,才40多岁,很多人和医生建议我熬着,等到60多岁再考虑手术,但是我疼痛难忍,吃药也不见好转,每天痛苦不堪,怎么办?
A:经常会听到这样的患者对我们诉说,也见到不少人包括专业的骨科医生给患者建议先保守治疗,主要的理由是现在假体寿命有限,可能只有20年,等到60岁再做,就不用翻修手术了。
而我的观点是如果你保守治疗效果不好,又严重影响你的社会功能,你特别想改变现状,想有个高质量的生活,那么就可以考虑手术。
假体越来越先进,以后说不定不止20年使用呢,而且就算是只有20年,换了以后享受十几年的高质量的生活,也是非常值得的。而且使用20年,也许中间遇到术后并发症,早早的就需要翻修手术呢,没有必要为了这个理论上的时间而退而求其次。
Q:我今年40多岁,去了好多医院看,建议我保守治疗,但是我保守治疗后还是疼痛,每次走一两公里后就开始疼痛,怎么办?
A:这样的患者,我不建议目前手术治疗,因为你还可以走一两公里,对于正常人来说,有代步工具,目前也还可以接受。我们建议对于影像学有严重表现,同时保守治疗无效的患者才进行手术治疗。
Q:膝关节疼痛,我可不可以打玻璃酸钠?
A:好多下面的医院都会选择打,有的患者甚至打了好多次。有的打完当时有好转,但是过一段时间又不行了,有的没有好转。
对此,骨科医生袁林的建议是:强烈要求不打!主要是因为需要多次穿刺进入膝关节腔,无菌的操作有时候很难保证不把细菌带进去,而且次数越多,感染的可能性越大。